"Ebola hat unsere Schwächen offenbart. Das müssen wir zugeben." Rémy Lamah, Gesundheitsminister von Guinea.

"Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen." Allgemeine Erklärung der Menschenrechte aus dem Jahr 1948, Artikel 25.

"Ihnen fehlen Medikamente. Ihnen fehlen Arbeitskräfte. Ihnen fehlt Fachwissen. Aber das Wichtigste ist: Diese Programme zur Krankheitsbekämpfung sind eine Plage für die Gesundheitssysteme; sie lassen kaum Spielraum für eine individuelle Fürsorge." Jean-Pierre Unger, Tropenmediziner.

"Ein zentrales soziales Ziel für Regierungen, internationale Organisationen und die Weltgemeinschaft insgesamt sollte in den kommenden Jahrzehnten darin bestehen, allen Völkern der Welt bis zum Jahr 2000 ein Gesundheitsniveau zu ermöglichen, das ihnen erlaubt, ein gesellschaftlich aktives und wirtschaftlich produktives Leben zu führen." Alma Ata Deklaration über die internationale Gesundheitsversorgung aus dem Jahr 1978.

"Ebola hat die Leute in Westafrika letztendlich auch kalt erwischt. Wir befinden uns natürlich im absoluten Teufelskreis: Je mehr die Fallzahlen ansteigen, desto mehr kollabieren die Gesundheitssysteme vor Ort, die eh schon fast am Boden liegen."

Juni 2014 in Sierra Leone, Westafrika: Thomas Kratz ist auf dem Weg in die Stadt Kailahun nahe der Grenze zu Guinea und Liberia. In diesem Drei-Länder-Eck nahm die schlimmste Ebola-Epidemie, die die Welt bislang erlebt hat, ihren Anfang.

"Es sah so aus, dass neben einem winzigen Gesundheitszentrum, was es im Osten Sierra Leones in der Nähe von Kailahun gibt, so ein Plastikzaun aufgebaut war, also ähnlich, wie man das von Baustellen hier kennt: dass dort zwei Zelte aufgebaut waren und dass dann ich einen Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen getroffen habe, der wirklich am Anschlag der Energie war, der also wirklich allein mit sehr viel Kraft und Mühe einheimische Kräfte ausgebildet hat, die mit der Situation völlig überfordert waren."

Der Mediziner ist im Sommer 2014 für die Hilfsorganisation Ärzte ohne Grenzen unterwegs. Kratz behandelt Ebola-Patienten und bildet einheimische Ärzte und Pfleger aus. Nach seiner Rückkehr, beim Gespräch in einem Berliner Café, erinnert sich Kratz:

"Es gab zu dem Zeitpunkt – also wir reden jetzt von Juni – eine Task Force vom Gesundheitsministerium vor Ort, die aber erst offensichtlich – das konnte man bei den Treffen auch sehen – völlig überfordert waren mit der Situation, wo quer durcheinander geredet wurde, wo bei den Zahlen, die sie statistisch vortrugen, gar nicht mal klar war: Von wann stammen die Zahlen? Sind das Summen von Kranken oder Toten? Oder neu aufgetretene Fälle? Da war mir klar, dass die Lage nicht unter Kontrolle ist."

August 2014, neun Monate nach dem ersten Ebola-Toten, dem "Patienten Null": Die Weltgesundheitsorganisation WHO erklärt die Ebola-Epidemie in Westafrika zum internationalen Gesundheitsnotfall. Nicht nur in Sierra Leone rafft das Virus Menschen dahin – sondern auch in den zwei Nachbarländern Guinea und Liberia.

"Keines der Länder hatte ein Sozialsystem mit einem vernünftigen Gesundheitswesen; sie waren nicht darauf vorbereitet, so eine Herausforderung zu meistern wie Ebola."

Jean-Pierre Unger hat mehr als ein Jahrzehnt als Tropenmediziner in verschiedenen Ländern Afrikas gearbeitet; dann war er gut zehn Jahre lang in Asien, Europa, Lateinamerika und im Nahen Osten. Nun erforscht der Belgier am Institut für Tropenmedizin in Antwerpen die Gesundheitssysteme der ganzen Welt.

Eine zentrale Zahl, um das Gesundheitswesen eines Landes zu beschreiben und zu beurteilen, ist, wie viele medizinische Fachkräfte sich um die Bevölkerung kümmern. Mindestens 23 Ärzte, Pfleger und Hebammen je 10.000 Einwohner seien für eine medizinische Grundversorgung nötig; so die Einschätzung der WHO.

"Also Sierra Leone hat ja eine Arzt-Dichte von 0,1 auf 10.000 Einwohner. Wenn man vergleicht: Im Rest von Afrika sind es drei bis vier, auch in armen Ländern. Also das Gesundheitssystem ist eins der problematischsten der Welt."

Im Nachbarstaat Guinea kommt auf 10.000 Einwohner ein Arzt – in Deutschland sind es etwa 37. (Anmerkung der Redaktion: In der Sendung war von 369 Ärzten die Rede. Das ist aber die Zahl der Ärzte auf 100.000 Einwohner in Deutschland.) Und in Liberia kamen zu Beginn der Ebola-Epidemie nach offiziellen Angaben 51 Ärzte auf 4,3 Millionen Einwohner – das ist in etwa so, als ob in ganz Sachsen nicht einmal 50 Ärzte arbeiten würden.

Bernice Dahn, die oberste Gesundheitsbeamtin in Liberia:

"Schwächen in unserem Gesundheitssystem haben dazu geführt, dass wir diesen Ausbruch nicht kontrollieren konnten und dass die ganze Welt uns zu Hilfe kommen musste. Wegen Ebola musste die übliche medizinische Versorgung runtergefahren werden: Kinder bekommen keine Impfungen; Menschen mit Bluthochdruck werden nicht mehr behandelt; Bürger hatten Angst, in Gesundheitszentren zu gehen, weil dort Menschen sterben und es keine Hoffnung gab, Ebola zu überleben.

Afrika, das sind 54 souveräne Staaten auf einem Kontinent. Einst wurden ihre Gesundheitssysteme vom Kolonialismus europäischer Großmächte geprägt – heute sind Dutzende Entwicklungsdienste und unzählige Nichtregierungsorganisationen in diesem Bereich aktiv.

Ein einheitliches afrikanisches Gesundheitssystem gibt es also nicht.

Trotzdem seien ein paar Dinge typisch für einige der Länder in Sub-Sahara-Afrika, sagt der belgische Tropenmediziner Jean-Pierre Unger. Etwa, dass Kranke oft viele Kilometer bis zum nächsten Arzt oder Krankenhaus laufen müssen und dass Krankenschwestern vor allem bürokratische Aufgaben erledigen:

"Heute gibt es gut 120 Programme zur Krankheitsbekämpfung. Jedes hat ein eigenes Berichtssystem und wird anders organisiert und so weiter. Ich kann meine Pflegekenntnisse kaum noch einsetzen, weil ich immer mehr zum Pillen- oder Finanzbuchhalter und Berichterstatter werde."

Der Forscher ist davon überzeugt: Es wurde und wird zu viel in die Prävention und Behandlung einzelner Krankheiten investiert statt in den Ausbau eines Versorgungsnetzes für alle Leiden. Zu viele Gesundheitssysteme in Afrika seien "vertikal" strukturiert statt "horizontal":

"Ein vertikales Programm überwacht zum Beispiel Malaria, oder es geht um Impfprogramme gegen Masern. Ein horizontales Programm zielt darauf ab, zum Beispiel Krankenhäuser auf Bezirksebene zu stärken."

Die Ursachen für die heute vielerorts typische Grundstruktur im Gesundheitswesen liegen tiefer. Man müsse bis zur Kolonialzeit zurückschauen, bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts, so Unger.

"Die Briten hatten ein Netzwerk von Gesundheitszentren und kleinen Krankenhäusern eingerichtet, wo es eine Art Multifunktionsversorgung gab. Dem gegenüber stand die Gesundheitsversorgung der Franzosen in Westafrika und Zentralafrika: Sie waren eher militärisch organisiert; da sind mobile Teams ausgerückt, um Menschen zu impfen, zu behandeln oder Patienten mit der Schlafkrankheit in Behandlungszentren zu bringen."

Nachdem um 1960 die meisten afrikanischen Länder unabhängig geworden waren, wurden viele Krankenhäuser gebaut, vor allem in den Hauptstädten. Dabei geriet die flächendeckende Grundversorgung aus dem Blick.

Bei einer internationalen Konferenz in der kasachischen Stadt Alma Ata im Jahr 1978 wurde dann eine Deklaration verabschiedet. Das Ziel: eine weltweite medizinische Grundversorgung – "Gesundheit für alle". Mit Erfolg, wie Jean Pierre Unger am Beispiel Guinea erläutert.

"Das war zu Zeiten von Sékou Touré, dem ersten Präsidenten Guineas und seinem ziemlich autoritären Regime. In den Gesundheitszentren gab es zu viele Mitarbeiter, wahrscheinlich viel zu viele. Und auch wenn die Qualität nicht sehr gut war, hatten die Menschen Zugang zum Gesundheitswesen."

Auch in anderen Ländern Afrikas verbesserte sich die medizinische Versorgung. Gut ein Jahrzehnt lang. Bis Ende der 1980er-Jahre die Weltbank und der Internationale Währungsfonds anfingen, sogenannte Strukturanpassungsprogramme einzufordern: Bedingungen, die Entwicklungsländer erfüllen mussten, um zum Beispiel Kredite zu bekommen. Strukturanpassung, das bedeutete unter anderem: das Gesundheitswesen zu privatisieren und Preise marktwirtschaftlich festzulegen.

Die Folgen wurden schnell sichtbar: wirtschaftliche und soziale Ungerechtigkeiten, weniger Vertrauen in das Versorgungssystem, eine wieder schlechtere Volksgesundheit.
Daraufhin veranstalteten 1987 die Weltgesundheitsorganisation und UNICEF eine Konferenz in Bamako, der Hauptstadt von Mali.

"Sie haben beschlossen, in Fonds zu investieren, und so die Erstanlaufstellen mit Medikamenten zu versorgen. Die Krankenschwestern in den Gesundheitszentren könnten mit dem Verkauf der Medikamente Geld verdienen. Die Kranken hätten dann Zugang zur Versorgung durch den Zugang zu Medikamenten."

Vor dieser Bamako-Initiative war in Guinea jeder Einwohner im Durchschnitt alle drei Jahre einmal in einem Gesundheitszentrum; nach Beginn der Bamako-Initiative einmal pro Jahr.

Die Weltbank entwickelte diesen Ansatz weiter und propagierte in den 1990er-Jahren eine Art Krankenkasse auf Gemeinde-Ebene. In Guinea ging das schief, erinnert sich Jean Pierre Unger. Denn ein Problem bestand nach wie vor: Korruption.

"Einerseits sollten sie bezahlen, um zu dieser Hilfsvereinigung zu gehören, um eine Art einjährige Krankenversicherung zu bekommen. Andererseits blieben die Schmiergelder bestehen. Das erklärt, warum nicht mehr als fünf Prozent der Bevölkerung von Guinea bei diesem Modell mitgemacht hat. Jedes Jahr stiegen Leute ein, waren dann frustriert und verließen die Vereinigung im nächsten Jahr schon wieder."

Hinzu kommt: Mittlerweile ist die medizinische Versorgung wegen der Programme zur Kontrolle einzelner Krankheiten stark fragmentiert, nicht nur in Guinea. Und nach wie vor fließen Entwicklungsgelder eher in Programme gegen HIV/Aids, Malaria oder Kinderlähmung als in ein dichtes Netz mit allgemeinmedizinischen Anlaufstellen. Zumal in Guinea und anderen afrikanischen Ländern Bürgerkriege das Gesundheitswesen noch zusätzlich geschädigt haben und nicht alle Regierungen den politischen Willen besitzen, sich um Sozial- und Medizinsysteme zu kümmern.

Viel ist herumgedoktort worden an den Gesundheitssystemen in Sub-Sahara-Afrika. Einige davon sind nach wie vor – oder wieder – eher Krankheitssysteme. So auch in Westafrika, wo die Ebola-Epidemie noch nicht vorbei ist.

Dabei haben zwei Staaten in Ostafrika bewiesen, dass medizinische Miseren überwunden werden können – speziell in Sachen Ebola, allgemein in Sachen Gesundheitswesen. Uganda und Ruanda könnten gerade jetzt Vorbilder sein, sagen verschiedene Experten, darunter auch der Gesundheitssysteme-Forscher Jean-Pierre Unger:

"Während der vergangenen 14 Jahre gab es in Uganda fünf Ebola-Ausbrüche. Und bis auf den ersten, bei dem es wirklich viele Opfer gab, hat man die anderen Ausbrüche ziemlich gut in den Griff bekommen."

Sie haben ein System entwickelt, das auf epidemiologischer Begleitung und Überwachung samt Quarantäne basiert. Wann immer eine Krankenschwester oder ein Gesundheitsagent in einem Dorf einen Fall bemerken, melden sie das einem Experten-Team im Distrikt. Außerdem hat Uganda nun zwei Zentren, in denen Material auf das Ebola-Virus untersucht werden kann. So hat man eine Antwort in zwei, drei Tagen statt nach zwei, drei Wochen.

Im Nachbarland Ruanda wurde das gesamte Gesundheitswesen neu aufgebaut. Nach dem Völkermord in Ruanda im Jahr 1994 waren medizinische Einrichtungen zerstört, Fachkräfte davongelaufen und Millionen Menschen auf der Flucht. Das Land war das ärmste der Welt, die Kindersterblichkeit war so hoch wie sonst nirgends. Wie es jetzt aussieht, das erläutert die Gesundheitsministerin von Ruanda, Agnes Binagwaho, bei einem Vortrag in Berlin:

"Ich habe einen Strategieplan für Malaria, HIV, für Tuberkulose, für nicht übertragbare Krankheiten. Sie alle passen in den mehrjährigen Strategieplan für Gesundheit. Alle arbeiten zusammen: Es sind dieselbe Krankenschwester, der Arzt, der Sozialarbeiter, die denselben Patienten behandeln."

Das rundumerneuerte Gesundheitswesen Ruandas verfolgt damit einen diagonalen Ansatz: eine Mischung aus dem horizontalen Ansatz mit einer Basisversorgung und dem vertikalen Ansatz mit Fokus auf einzelne Erkrankungen.

Außerdem gibt es eine weit verbreitete Krankenversicherung, sodass Medizin für die Kranken erschwinglicher geworden ist.

Das Ergebnis: Mittlerweile ist die Kindersterblichkeit um zwei Drittel gesunken; die Zahl der Aids- und Tuberkulose-Toten ist schneller gefallen als sonst irgendwo; die Ruander sind insgesamt gesünder. Dabei gehört Ruanda nach wie vor zu den am wenigsten entwickelten Ländern der Welt.

"Vielleicht erinnern Sie sich: Unsere Regierung hat am 22. März 2014 erklärt, dass es in unserem Land einen Ausbruch mit hämorrhagischem Fieber, mit dem Ebola-Virus, gibt. Aber schon lange zuvor, im Dezember, gab es den ersten Fall. Wir waren ziemlich überrascht."

Rémy Lamah ist der Gesundheitsminister von Guinea, jenem Land, wo das Ebola-Virus, wahrscheinlich von einer Fledermaus, auf einen zweijährigen Jungen übergesprungen war und so die Epidemie ausgelöst hatte. Ein Jahr danach, im Dezember 2014, traf sich Lamah mit einer Gruppe von Fachleuten am Sitz der Weltgesundheitsorganisation in Genf. Es ging darum, wie die Gesundheitssysteme in den von Ebola betroffenen Ländern wieder aufgebaut werden und widerstandsfähiger gestaltet werden können. Konkrete Ansätze wurden nicht bekannt.
"Wenn wir in die Zukunft schauen, dann dürfte es mindestens fünf Jahre dauern, bis wir ein widerstandsfähiges Gesundheitssystem bekommen."

Der Gesundheitsminister von Guinea, Rémy Lamah, ist zuversichtlich. Auch wenn die Weltgemeinschaft über Jahrzehnte hinweg mehrmals den Vorsatz gefasst hatte, in allen Ländern funktionierende Gesundheitssysteme zu schaffen – ohne das Ziel bislang erreicht zu haben.