Ein Bürogebäude im Norden von Berlin-Mitte. Hier sitzt in einem der oberen Stockwerke die Firma Qunomedical. Ein Start-up mit Balkon zum Hinterhof, gläsernen Besprechungsräumen und Großraumbüro, in dem zusammengeschobene Schreibtische stehen. Geschäftsführerin Sophie Chung führt durch ihre Räume.

"Das, was du hier siehst, das ist unser Patientenmanager-Team, Deutsch-Englisch. Von hier bedienen wir quasi die ganze Welt raus."

Die Co-Gründerin hat Medizin studiert und später angefangen bei einer Unternehmensberatung zu arbeiten. Mit ihrem Start-up will sie ausländische Patienten und deutsche Kliniken zusammenbringen, die sie auf ihrer Website anpreist. Darunter sind zum Beispiel private Klinikketten, aber auch renommierte Universitätskrankenhäuser. Dafür hat sie im vergangenen Jahr rund zwei Millionen Euro von Investoren eingesammelt.

"Patienten kommen auf unsere Webseite und können eine Anfrage abschicken, also die können nach der Behandlung suchen, die sie brauchen, und können dann eine Anfrage abschicken. Wenn sie die Anfrage abschicken, schicken sie uns schon auch einen Grundstock an Informationen: was sie denn brauchen, wann, zu welchem Arzt, in welches Land, wenn sie das schon wissen. Und dieser Fall wird dann intern bei uns dann intern bearbeitet. Sobald wir all diese Informationen haben, bekommen die Patienten mehrere Angebote von uns, Behandlungsangebote mit dem Preis und dem Behandlungspaket, und der Patient kann sich dann aussuchen, was er haben möchte, und wir buchen das dann ein."

Qunomedical wäre kein hippes, Berliner Start-up, wenn es mit seinem Geschäftsmodell nicht auch die Welt ein Stückchen besser machen wollte. Sophie Chung jedenfalls hat eine klare Vorstellung, wie ihre Firma dazu beitragen soll.

"Unsere Vision ist, dass wir eine globale Gesundheitsmanagementplattform sind für alle Patienten aus der Welt. Wir wollen jetzt nicht diskriminieren und sagen: Wir können nur deutsche Patienten bedienen oder nur amerikanische Patienten, sondern wir wollen wirklich das Thema Grenzen der Medizin aufbrechen und Menschen wirklich den perfekten Zugang zur richtigen medizinischen Versorgung anbieten. Und aus unserer Sicht kann man das nur aus einer globalen Sicht machen. Daher, ja, ist unser Ziel... Wenn ich es mir wünschen könnte, wäre unser Ziel, dass über Qunomedical kein Mensch auf der Welt mehr nicht die richtige medizinische Versorgung erhält in der Zukunft."

Der gute Ruf der deutschen Spitzenmedizin lockt jährlich rund eine Viertelmillion Patienten in deutsche Krankenhäuser, rund 100.000 davon planen ihre Reise im Voraus. Laut der letzten aktuellen Schätzung der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg machen deutsche Krankenhäuser mit Medizintouristen einen Umsatz von rund 1,2 Milliarden Euro pro Jahr. Auch Hotels, in denen zum Beispiel Angehörige übernachten, der Einzelhandel und nicht zuletzt Dienstleister wie Qunomedical verdienen am Medizintourismus nach Deutschland.

Die Klientel der Krankenhäuser reicht von russischen Oligarchen über arabische Scheichs bis hin zu Normalverdienern, in deren Heimatland es eine bestimmte Behandlung schlicht nicht gibt. Die Bürger einiger arabischer Golfstaaten bekommen die Behandlung von ihrem Staat bezahlt. In solchen Fällen rechnen die Krankenhäuser mit den Botschaften des jeweiligen Landes ab. Die übrigen Patienten müssten selbst dafür aufkommen, sagt Leonore Boscher.

"Letztendlich, was für uns zählt, ist, dass jeder Patient gleich ist, egal, was der für einen finanziellen Hintergrund hat. Und genau das ist im Vergleich ein Wettbewerbsvorteil des deutschen Gesundheitssystems. Noch ist es so, dass wir wirklich sagen können – und das ist auch die Meinung des medizinischen Personals – alle, die da daran beteiligt sind an so einer Behandlung – Patient ist Patient. Egal, ob er jetzt eben ein Deutscher ist, ob er ein Deutscher mit einem Migrantenhintergrund ist, oder ob er eben ein Scheich ist oder ein armer Mensch aus welchem Land auch immer. Völlig egal, wir behandeln hier alle gleich."

Leonore Boscher, sie hat selbst die internationale Abteilung eines Universitätsklinikums aufgebaut. Heute berät sie Krankenhäuser zum Thema Medizintourismus und Krankenhausplanung. Eines hätten die Patienten aus dem Ausland in der Regel gemein:

"Die internationalen Patienten, die ich kennengelernt habe, sind wirklich ganz, ganz normale, nette Menschen. Man muss da immer noch so ein bisschen noch berücksichtigen, die kommen in ein fremdes Land. Die haben Angst, weil sie krank sind. Die sind in einer sehr speziellen Lebensphase, und dann kommen sie in dieses, so ein bisschen in Anführungszeichen, vielgerühmte Deutschland, das ein gutes Gesundheitssystem hat, und da ist die Ehrfurcht doch sehr, sehr groß."

Allein Qunomedical erreichten bis zu 6.000 Anfragen pro Monat, sagt Gründerin Sophie Chung. Wie viele dieser Menschen tatsächlich im Anschluss für eine Behandlung nach Deutschland reisen, das verrät sie nicht. Bei Qunomedical zahlen zwar nicht die Patienten selbst. Trotzdem verdient das Start-up an den Patienten, für die es eine Behandlung in einem Krankenhaus bucht.

"Über eine monatliche Listing-Gebühr, die die Krankenhäuser oder Ärzte zahlen, um auf unserer Plattform gelistet zu werden. Die Datenbankpflege, die Profilpflege und so weiter, das kostet ja alles. Und zusätzlich zahlen sie auch eine Bearbeitungsgebühr, die unsere Patientenmanager, die hier sitzen und diesen Fall bearbeiten – das muss ja auch irgendwer tragen – und das lassen wir uns von den Krankenhäusern bezahlen."

Laut Schätzungen behandeln zwischen 100 und 200 Krankenhäuser in Deutschland regelmäßig internationale Patienten. Für sie stellt sich die Frage: Wie finden Patienten aus Kuwait und Katar, Russland und der Ukraine den Weg in mein Krankenhaus?

Eine mögliche Antwort ist Marketing, zum Beispiel über eine eigene Website in verschiedenen Sprachen. Eine Provision für die Patientenvermittlung dürfen Krankenhäuser hingegen nicht zahlen. Das gelte für die Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten genauso wie für Dienstleister wie Qunomedical, sagt Leonore Boscher:

"Ich finde den Ansatz von Qunomedical grundsätzlich nicht schlecht. Was die wirklich gut können, ist, was ziehe ich für Daten aus dem Netz und stelle mich entsprechend Marketing-mäßig auf. Das können die wirklich klasse. Aber das, was sie letzten Endes als Modell verkaufen, ist Patientenvermittlung. Und genau das ist verboten, und genau das will der deutsche Gesetzgeber nicht, dass nämlich Patienten genau dorthin geschickt werden, wo ich Geld bezahlt bekomme, von woher ich Geld bezahlt bekomme. Der Ansatz ist nicht gut."

Das hatte zuletzt das Landgericht Kiel im Jahr 2011 geurteilt. Damals hatte das Universitätsklinikum Kiel einem Patientenvermittler Provisionen für die Vermittlung gezahlt. Die Klinik habe damit gegen die Berufsordnung für Ärzte verstoßen, die in diesem Fall auch für die gesamte Einrichtung gilt. Verträge über solche Provisionen gelten laut dem Gerichtsurteil als sittenwidrig, fasst das Bundesgesundheitsministerium in einer Stellungnahme zusammen:

"Sie leisten einer unerwünschten Kommerzialisierung des Arztberufs Vorschub und begründen einen unlauteren Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Krankenhäusern, die potentiell ebenfalls Patientinnen und Patienten aus dem Ausland behandeln könnten."

Die Patienten dürfte die Wettbewerbsverzerrung unter den Krankenhäusern nicht so sehr kümmern, die Kommerzialisierung des Arztberufes allerdings schon. Das kann nämlich dazu führen, dass der Patient nicht in dem Krankenhaus landet, in dem der beste Spezialist für seine Erkrankung arbeitet. Sondern er könnte in dem Krankenhaus landen, mit dem der Vermittler einen Vertrag hat – unabhängig davon, ob das Krankenhaus geeignet ist.

Deshalb nennen sich die meisten Dienstleister im Medizintourismus nicht Vermittler, sondern Betreuer, Berater oder "globale Gesundheitsmanagementplattform". Sie bieten den Kliniken an, die nicht-medizinische Betreuung von internationalen Patienten sozusagen auszulagern: von der Übersetzung der Krankenakte aus dem Heimatland und dem Dolmetschen am Krankenbett bis zur Abholung am Flughafen und Hotelbuchung für die Angehörigen.

Auch Sophie Chung von Qunomedical wehrt sich gegen das Label Patientenvermittler.

"Wir qualifizieren den Patienten vor für das Krankenhaus, wir sammeln die Daten ein, wir stellen auch sicher, dass der Patient gut betreut ist. Also wir machen viel mehr, und eigentlich ist die eigentliche Patientenvermittlung quasi ein Zusatzprodukt von dem, was wir machen. Sondern eigentlich das, was wir machen, ist Patientenbetreuung, und dafür lassen wir uns bezahlen, und da gibt es auch Urteile, die besagen, wenn dieser Mehrwert geschaffen ist, dann ist es eben keine Vermittlung, sondern eine Patientenbetreuung, und dann ist es total im gesetzlichen Rahmen."

Der Fall Qunomedical zeigt, dass es gar nicht so einfach ist, zu bestimmen, was legal ist bei der Patientenvermittlung und was nicht. Auf dem Markt für Patientenbetreuung tummeln sich unzählige Anbieter. Einen Überblick darüber, welche Dienstleistungen sie für Krankenhäuser erbringen, gibt es nicht, sagt Jens Juszczak. Er leitet den Forschungsbereich Medizintourismus an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg.

"Man muss sagen, dieser Markt ist extrem heterogen und intransparent. Also wir schätzen, dass hier mehrere Tausend oder sogar 10.000 Einzelpersonen, aber auch Unternehmen aktiv sind in diesem Markt und dort auch einen sehr, sehr wichtigen Vertriebsweg bilden. Weil wir hatten mal eine Umfrage vor einiger Zeit, da haben uns zwei Drittel der Kliniken geantwortet, dass sie eben mit solchen Dienstleistern eng zusammenarbeiten."

Dass sich unter diesen Tausenden Anbietern nicht doch auch Patientenvermittler befinden, hält der Forscher für sehr unwahrscheinlich. Und er geht davon aus, dass sich Krankenhäuser auf die verbotene Patientenvermittlung einlassen.

"Also, diese Art der Verträge, die haben ja in der Vergangenheit ja sehr, sehr viele Kliniken eingesetzt. Also den gab es auch nach 2011, wo das letzte große klare Urteil war, natürlich noch bei diversen Kliniken länger, und mir sagen auch immer wieder Leute, es gibt immer noch Kliniken in Deutschland, die solche Provisionsverträge abschließen. Diese Verträge werden in der Regel auch von der Geschäftsleitung eines Klinikums abgezeichnet, weil das liegt ja sozusagen auch in deren Arbeitsbereich."

Selbst wenn viele Krankenhäuser mit Patientenvermittlern zusammenarbeiten – in der Regel erfahren weder die Patienten noch die Öffentlichkeit davon. Es sei denn, es kommt zum Skandal. Wie im Klinikum Stuttgart.

Der damalige Chef der Internationalen Abteilung des Klinikums Stuttgart hatte im Jahr 2013 mithilfe von Patientenvermittlern hunderte libysche Patienten zur Behandlung nach Stuttgart geholt. Das so genannte libysche Kriegsversehrtenkomitee, das die Patienten entsandt hatte, zahlte für deren Behandlung einen Millionenbetrag im Voraus. Davon wurden allerdings nicht nur die Behandlungskosten gedeckt. Auch die Vermittler bedienten sich mit großzügigen Provisionen.

Am Ende reichte das Geld nicht, um die Ausgaben des Klinikums zu decken. Als das Rechnungsprüfungsamt der Stadt Stuttgart einen kritischen Bericht zum Geschäftsgebaren der Internationalen Abteilung veröffentlichte, eskalierte die Situation.

"Wenn jetzt das Klinikum Stuttgart auf diesen offenen Rechnungen, auf diesen Forderungen sitzenbleibt, da bleibt es natürlich nicht aus, dass dort der Steuerzahler das Ganze ausgleicht, und dass dort sozusagen aus Steuermitteln - weil das Krankenhaus wird ja sicherlich nicht schließen - weil es diesen Verlust hat, dann entsprechend finanziert wird."

Ob der Kostenträger, also das libysche Komitee, doch noch die offenen Rechnungen begleicht, ist noch nicht endgültig entschieden. Bislang bleibt der Verlust an der städtischen Klinik hängen. Allein im Jahr 2015 waren es mehr als neun Millionen Euro.

"Das, was in Stuttgart passiert ist, ist in diesem Umfang bislang sicher einmalig. Aber es ist natürlich auch kein Einzelfall, weil es jetzt deutlich zeigt, wie ein Krankenhaus mit solchen Dienstleistern, aber auch natürlich mit Kostenträgern sehr, sehr eng zusammenarbeitet – nicht immer ganz im Rechtsrahmen, und schon gar nicht, wie das ja in Stuttgart auch gezeigt hat, unter Beachtung bestimmter Vorschriften, beispielsweise aus dem Steuerrecht."

Seit dem Auffliegen des Stuttgarter Skandals interessieren sich auch die Behörden für die Vermittlerbranche. Ende April ließ die Staatsanwaltschaft Stuttgart in sechs Bundesländern Privat- und Geschäftsräume durchsuchen, darunter auch von Agenturen und Einzelpersonen, die mit der Internationalen Abteilung des Klinikums zusammengearbeitet haben sollen. Der Vorwurf lautet: Untreue, Betrug, Bestechung. Jens Juszczak:

"Da sind Provisionen gezahlt worden, da fehlen zum Teil die Leistungsnachweise für die Zahlungen. Bestimmte Gelder, die geleistet wurden, sind halt nicht versteuert worden. Ja, auch solche Dienstleistungen sind natürlich der deutschen Mehrwertsteuer unterworfen. Das hat ganz deutlich gezeigt, hier ging es gar nicht um den Patienten, sondern es ging um das Geld."

Fragt man bei anderen Krankenhäusern nach, ob sie Provisionen an Patientenvermittler zahlen, lautet die Antwort unisono: Nein. Ein Vertrag aus dem Jahr 2012 belegt allerdings, dass selbst ein im Ausland renommiertes Universitätsklinikum noch nach dem wegweisenden Urteil des Kieler Landgerichts 2011 Entgelte für Patientenvermittlung vereinbart hat. In dem Vertrag heißt es unter dem Punkt "Vermittlungsprovision":

"Die Provision beträgt zehn Prozent auf die vom Universitätsklinikum abgerechneten Allgemeinen Behandlungskosten bis zu einem Provisionsbetrag von maximal 3.000 Euro."

Pro Patient erhält der Vermittler demnach bis zu 3.000 Euro. Die Patienten sind aber offenbar derart heiß umkämpft, dass das Krankenhaus noch einen weiteren finanziellen Anreiz für die Vermittler vereinbart. In dem Vertrag heißt es weiter:

"Bezogen auf den Jahresumsatz für Allgemeine Krankenhausleistungen zahlt das Universitätsklinikum zusätzlich einen Jahresbonus."

Diese Boni-Zahlungen liegen zwischen 5.000 und 10.000 Euro. Auf Nachfrage gibt das Universitätsklinikum an, dass es mit bis zu drei Vermittlern derartige Verträge abgeschlossen habe. Mittlerweile seien diese aber alle gekündigt. Die Landeseinrichtung arbeite nicht mehr mit Patientenvermittlern zusammen. Die Frage, warum sich das Krankenhaus auf die Patientenvermittler überhaupt eingelassen hat, wenn diese Praxis doch längst verboten war, bleibt unbeantwortet.

Grundsätzlich gilt bei der Behandlung, dass die Krankenhäuser alle Patienten in gleicher Höhe abrechnen müssen. Es gibt jedoch einen entscheidenden Unterschied: Die Einnahmen aus der Behandlung von internationalen Patienten stammen nicht aus dem knappen Budget, das die Kliniken mit den Krankenkassen aushandeln. Einige finanzschwache Krankenhäuser sähen in diesen Zusatzeinnahmen daher eine Möglichkeit, Investitionslöcher zu stopfen, sagt Juszczak.

"Sie können das entsprechend investieren in die Infrastruktur, also in die technische oder personelle. Sie können da eine Krankenpflegerin anstellen oder vielleicht einen Arzt, wenn das Geld ausreicht. Sie können aber das Geld auch für alles andere verwenden, ich sage mal so ganz plakativ, meinetwegen dem Chefarzt ein neues Sofa ins Büro stellen. Auch da sind sie ganz frei in der Verwendung."

Neben diesem finanziellen Anreiz gebe es jedoch einen weiteren Grund dafür, dass manche Krankenhäuser immer noch mit Patientenvermittlern zusammenarbeiten, sagt Jens Juszczak.

"Der ganze Medizintourismus ist eigentlich in Deutschland von der Gesetzeslage her ganz gut geregelt. Was fehlt, ist sozusagen die Kontrolle dieser Gesetze. Und jetzt in diesem bestimmten Fall der Agenturen eine Zulassung dieser Agenturen zum Markt. Ähnlich wie vielleicht Versicherungsmakler oder ähnliches, die brauchen ja auch eine Zulassung, stehen auch in der Gewerbeordnung drin. All das passiert bei den Patientenvermittlern nicht."

Was erlaubt sei und was nicht, sei ausreichend geregelt, heißt es aus dem Bundesgesundheitsministerium. Die Kontrolle der Krankenhäuser sei außerdem Aufgabe der Länder. Allerdings kommt es selten vor, dass zum Beispiel ein Landesrechnungshof – oder wie im Fall Stuttgarts ein städtisches Prüfungsamt – die Arbeit solcher internationalen Abteilungen überprüft. Forscher Juszczak hält das nicht für ausreichend. Er würde eine Regulierung der Patientenvermittler-Branche begrüßen:

"Wenn es einem gelingt, diese entsprechenden Agenturen hier erst mal am Markt zuzulassen, zu prüfen, ob die die Voraussetzungen erfüllen, dort entsprechend auch tätig sein zu können. Weil da braucht man ja schon Kenntnisse vom Rechtssystem, Kenntnisse der Medizin, von Krankenhausprozessen und ähnliches. Bisher kann das ja jeder machen."

Das würde den Markt um die so genannten schwarzen Schafe bereinigen, glaubt der Forscher. Übrig bliebe eine Branche, die durchaus eine wichtige Funktion erfüllen könnte, sagt Krankenhausberaterin Leonore Boscher. Zugelassene und somit staatlich geprüfte Patientenberater könnten ein wichtiges Bindeglied zwischen Krankenhäusern und internationalen Patienten darstellen:

"Von der Funktion her, nämlich Beratung von Patienten – und da ist es egal, ob es ein deutscher oder ein internationaler Patient – diese Funktion wird benötigt, wird aber eben momentan nicht durch ein definiertes Berufsbild ausgefüllt. Und das ist eben momentan dieses Loch, das wahrgenommen wird dann von Menschen, die eben nicht die Erfahrung haben, trotzdem beraten und dann dafür unverhältnismäßig viel Geld verlangen."

Letztlich seien die Anforderungen an die Behandlung internationaler Patienten gar nicht so außergewöhnlich, sagt Leonore Boscher. Denn es gebe mittlerweile auch viele in Deutschland versicherte Menschen, die beim Arzt einen Dolmetscher benötigten:

"Weil auch zunehmend deutsch krankenversicherte Patienten so einen Hintergrund haben, und natürlich ist es gerade bei einer medizinischen Behandlung sehr, sehr hilfreich, wenn man auch menschlich auf Patienten eingehen kann und auf deren Kulturkreis mit eingehen kann. Also da können wir sehr, sehr viel lernen. Im besten Fall auch unsere Klischees, die wir so über die einzelnen Kulturkreise haben, können wir da revidieren."