"Tja, also, ich hab wieder ein Problem im Kollegium – ähm ...es war – wie war das nochmal?"
Eine psychotherapeutische Sitzung beginnt. Der Patient kämpft mit seinen Gefühlen, sucht krampfhaft nach Worten.
"Es war Feierabend...die waren alle weg und ..."
"Das war gerade die letzten Tage jetzt, so aktuell?"
" Ja, Ja."
Der Therapeut stellt Fragen, um besser zu verstehen. Zunächst ganz banale Fragen, später wird er tiefer bohren. Zwei Personen nähern sich einem persönlichen, ganz und gar subjektiven Problem.
Das Geklacker eines Magnetresonanztomografen. Neurowissenschaftler nutzen dieses Gerät, um Vorgänge im Gehirn sichtbar zu machen. Es misst die Aktivität von Neuronen, ganz sachlich und objektiv.
Der sensible Versuch, subjektive Probleme zu verstehen. Und die objektive Methode, neuronale Aktivität zu registrieren. Passt das zusammen?
Neuronenkur. Wie Hirnforscher messen, was in Psychotherapien passiert. Eine Sendung von Martin Hubert.
"Also, ich gehe da, mach da meine Sachen im Lehrerzimmer, ich war der letzte ...und dann wollte ich rausgehen und da hat dieses blöde Schloss, ich sag nur dieses blöde Schloss hat irgendwie nicht funktioniert und ich bin nicht mehr rausgekommen."
Eine wachsende Zahl von Therapeuten glaubt inzwischen daran, dass Psychotherapie und Hirnforschung sinnvoll zusammenarbeiten können. Zu ihnen gehört Ulrich Sachsse von der Göttinger Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Begegnung von Therapie und Hirnforschung ist für ihn der bisher letzte Schritt einer längeren Entwicklung.
"Bei Psychotherapiewirkungsstudien hat es eine lange Zeit gegeben, da haben die Experten gesagt: Was wir machen, hilft!"
Bis vor circa 30 Jahren meinten viele Therapeuten noch, sie könnten selbst am besten beurteilen ob es ihren Patienten nach der Behandlung besser geht oder nicht. Aber der Druck auf sie wuchs. Teure Therapien, so hieß es, müssten auch nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Kriterien begutachtet werden. Es folgte die Zeit der "Fragebogenstudien". Die Patienten beschrieben ihren Zustand vor und nach der Therapie nach vorgegebenen Merkmalen.
"Die hat man dann ausgewertet und sagte: Aha, wenn diese Fragebögen sagen 'Ja , da hat sich was verändert', dann ist das statistisch signifikant und evident und sagt viel mehr aus."
Allerdings werteten die Forscher hier nur Selbstbeschreibungen der Patienten aus, also nur das, was ihnen bewusst ist. Unbewusste Prozesse bleiben außen vor.
"Inzwischen hat man die Hoffnung, die begründete Hoffnung, dass man im Gehirn Funktionsabläufe mehr und mehr abbilden kann und sagen kann: hier, das war vor der Therapie und das war eine Normvariante, die Probleme macht. Wenn jemand so tickt, wie man umgangssprachlich so schön sagt, wenn sein Gehirn so funktioniert, dann hat er im Leben Probleme. Jetzt haben wir etwas mit ihm gemacht und hinterher tickt er wie 90 Prozent der Bevölkerung und das bezeichnen wir als "normal"."
Die intensive therapeutische Arbeit am psychischen Problem muss dazu geführt haben, dass Nervenzellen abgebaut, neu verschaltet wurden oder neu entstanden sind. Eine gelungene Kur der Seele muss auch eine gelungene Neuronenkur sein. Das ist der Leitsatz, mit dem immer mehr Hirnforscher und Psychotherapeuten darangehen, auch bisher nicht beobachtbare Folgen von Therapien zu untersuchen.
"Also es ging nicht mehr auf, ich weiß nicht, was da war, es klemmte oder sowas. Also normalerweise haben wir innen so einen Riegel und den kann man von Hand aufschließen, aber es ging nicht, es klemmte irgendwie."
" Aha. Und dann stehen sie, ja, vor dieser Tür - und ?"
"Ich hab, ich bin dann so einigermaßen in Panik gekommen."
"Ja!"
Skeptiker halten das Unbewusste für viel zu komplex und mehrdeutig, als dass es durch Hirnmessungen eingefangen werden könne. Doch die Befürworter dieser Forschungsrichtung legen immer mehr Studien vor, die diesen Einwand entkräften.
"Doch ich muss sagen, ich würd mich das gar nicht so trauen
"Hmhm"
" Aber ich irgendwie, also... ja, ich hab eigentlich Angst, richtig Angst vor dem."
Angststörungen lassen sich neurowissenschaftlich vor allem dann gut studieren, wenn sie sich eindeutig auf bestimmte Objekte beziehen. Etwa auf Spinnen.
Spinnenphobiker halten normalerweise noch nicht einmal den Anblick einer Spinne aus, ohne in Panik zu geraten. Wolfgang Miltner vom Psychologischen Institut der Universität Jena schreckt trotzdem nicht vor harten Maßnahmen zurück
Miltner legt Spinnenphobiker in die Röhre eines Magnetresonanztomografen. Dort dürfen sie sich nicht rühren, sehen aber auf einem kleinen Monitor Bilder der langbeinigen Objekte, die ihre Psyche so martern. Der Magnetresonanztomograf zeigt dann, wo sich im Gehirn die Aktivität von Nervenzellen verändert, wenn der Reiz präsentiert wird. Allerdings zeigte Wolfgang Miltner die Spinnenbilder nur millisekundenlang, sodass die Probanden die Spinne nicht bewusst erkennen konnten.
"Wir sehen etwa, wenn ich einen Reiz so kurz darbiete und die Person sagt 'ich sehe es nur blitzen', dass Personen ganz starke Erregung in einem Kern haben, der für Angst relevant ist, nämlich in der Amygdala. Das würde ich sonst niemals sehen und die Person, da das ja subliminal passiert, also außerhalb ihres Bewusstseins, könnte mir das auch nicht beschreiben. Und ich würde das auch im Verhalten nicht sehen. Das heißt ich sehe plötzlich Prozesse und Vorgänge in Hirnregionen, die ich sonst nicht sehen würde und kann mir dann Schlussfolgerungen ziehen aus diesen Funktionen, die da aktiviert werden für die Verarbeitung von Reizen, für ihre Konsequenzen im Verhalten und so weiter."
Das Gehirn von Spinnenphobikern reagiert also bereits unbewusst mit Angst auf Spinnenreize. Die klassische Therapie setzt aber auf eine bewusste Bearbeitung des Problems. Bei Spinnenphobikern kommen am häufigsten verhaltenstherapeutische Maßnahmen zum Einsatz, vor allem die sogenannte Konfrontationstherapie. Der Therapeut konfrontiert die Patienten schrittweise immer stärker mit einer Spinne. Erst sieht sie der Patient auf Bildern, dann krabbelt sie vor ihm herum, schließlich muss er sie sogar auf seine Hand nehmen. Er gewöhnt sich allmählich an sie und lernt dabei, die Situation angemessen zu bewerten. Etwa indem er sich sagt "Das Tier tut mir ja gar nichts und die ekelig langen Beine sind reine Fortbewegungsmittel". Wolfgang Miltner hat untersucht, was diese Methode im Gehirn bewirken kann. Neben dem Angstareal "Amygdala" waren bei den Patienten vor der Therapie noch andere Regionen aktiv, wenn sie sich einer Spinne gegenüber sahen.
"Es war die sogenannte Insel aktiv, eine Struktur unterhalb des Schläfenlappens, die insbesondere aufleuchtet, wenn immer in uns Erregungsvorgänge vorgehen, die uns allmählich bewusst werden Wir sehen Prozesse, die mit Aufmerksamkeitsstrukturen zu tun haben und wir hatten natürlich eigentlich erwartet, dass all diese Systeme am Ende der Therapie weniger stark aktiv sind. Das war teilweise auch so. Wir sehen eine leichte Reduktion der Amygdala, aber keine vollständige Ausblendung, wir sehen eine Reduktion der Insula. So könnte man sagen, die Neurophysiologie bestätigt: das System hat sich beruhigt, die Aussage der Leute "Ich bin ganz ruhig geblieben bei Konfrontation mit der Spinne" zeigt sich auch in unseren Bildgebungen."
Merkwürdig war aber dennoch, dass die Angstregion Amygdala nicht völlig ausgeschaltet war. Noch mehr beschäftigte die Forscher eine zweite Messung mithilfe des EEG. Bei dieser Methode bekommen die Patienten eine Haube von Elektroden auf den Kopf gesetzt. Diese registrieren die elektrischen Wellen, die Nervenzellen erzeugen, wenn sie aktiv sind. Sie werden in Form von Kurven graphisch aufgezeichnet, die sich unter anderem durch die Größe ihrer Amplituden, also ihres Ausschlags voneinander unterscheiden. Die EEG-Messungen bei den Spinnenphobikern zeigten auch nach der Therapie einen besonders großen Ausschlag.
"Diese große Amplitude, die nennt man P 300, von der ist bekannt, dass sie insbesondere anzeigt, wie individuell bedeutsam ein Reiz ist, sie zeigt auch an, dass die Person diesem Reiz erhöhte Aufmerksamkeit zuwendet, sie zeigt drittens auch an, dass der Reiz ein sehr seltener Reiz ist."
Die Hirnstrommessung machte klar, dass die Patienten auch nach der Therapie noch unterschwellig Angst vor der Spinne hatten. Und ihr Gehirn besaß noch immer eine Art Erinnerung daran, dass Spinnenreize für den Betreffenden eine ganz besondere Bedeutung haben. Wolfgang Miltner fahndete daher noch nach anderen Hirnveränderungen, die den Erfolg von Therapien erklären können.
"Und dann sieht man plötzlich am Ende der Therapie bei Erfolg, dass in den vorwiegend rechtsfrontalen Hirnregionen und an der Basis des Gehirns im orbitofrontalen Cortex eine sehr starke Reaktion auftritt und offensichtlich hemmt dieser Prozess die neurophysiologische Erregung, die ausgelöst wird durch die Reizverarbeitung und beruhigt diese Person."
Verhaltenstherapien von Spinnenphobikern wirken also, indem sie zum einen die Aufmerksamkeit und Angst vor Spinnen dämpfen, ohne sie völlig auslöschen zu können. Zum anderen stärken sie rationale Hemmprozesse des Stirnhirns, die die Resterregung der Patienten unter Kontrolle halten. Das Gehirn der Patienten kann dann Bewertungen wie "Das ist doch nur ein ungefährliches Tier" innerlich automatisch abspulen, wenn eine Spinne für Aufregung sorgt. Wolfgang Miltner schließt daraus, dass vor allem die verstärkte Aktivität im Stirnhirn über den Erfolg einer solchen Therapie Auskunft gibt.
"Würde man diese Aktivierung nicht sehen, dann würde ich vorhersagen, dass die Therapie über kurz oder lang Rückfälle zeigt."
Die Therapie kann den problematischen Reiz im Gehirn zwar nicht völlig löschen, aber das Gehirn so umorganisieren, dass eine andere Reaktion auf ihn möglich ist. Wolfgang Miltner glaubt, dass sich diese Forschungsergebnisse über Spinnenphobiker auch auf kompliziertere Angststörungen übertragen lassen, bei denen Menschen etwa generell von Lebensangst geplagt werden. Aber natürlich gibt es psychische Störungen, die ganz andere Therapiemaßnahmen erfordern.
"Sie werden gerade ganz unruhig, merken Sie es auch? Dieses Zappelig"
"Wie?"
"Bisschen so – Mann, Mann - bisschen zappelig werden sie eben."
" Ahhh ...: heikles Thema!"
Ein Autounfall kann weitreichende Folgen haben und eine posttraumatische Belastungsstörung hervorrufen. Genauso wie andere schreckliche Erfahrungen: Kriegserfahrungen, Bombenattacken, Überfälle oder Vergewaltigungen.
Ein Geräusch oder ein Knall reicht dann aus, um die Betroffenen an ihr frühes Trauma zu erinnern – und schon reagiert ihr Körper.
"Sozusagen mal ihren Radar nach innen: wo spüren Sie das denn?
Im Magen, so übel, so als ob ich gleich schwindelig werde und ich möchte am liebsten weg, möchte am liebsten weg!"
" Und wenn einem ganz schwindelig wird, dann ist man ja irgendwann richtig weg, dann sackt man so weg."
"Als könnte ich ohnmächtig werden, mir wird schwarz vor Augen, ich könnte umfallen, so... Und ich glaube ich habe da irgendwie so Herzrasen."
Mit den körperlichen Symptomen kommen bei den posttraumatischen Anfällen auch die alten Ängste wieder hoch. Gleichzeitig schießen blitzartige Erinnerungsbilder an das frühe Erlebnis ins Gehirn: Bilder zerfetzter Leiber, blutender Wunden oder prügelnder Fäuste. Posttraumatische Belastungsstörungen, so Frank Neuner vom Psychologischen Institut der Universität Bielefeld, verändern das Gedächtnissystem im Gehirn.
"In dem Moment, indem wir eine emotionale Erinnerung haben, dann haben wir eigentlich zwei Erinnerungen: Die eine Erinnerung ist diese emotionale, bildhafte Erinnerung, das heißt wenn man sich zurückerinnert – können auch sehr angenehme, positive Erlebnisse sein, die eigene Hochzeit, der erste romantische Kuss, den man hatte - wenn man an diese Schlüsselerlebnisse zurückdenkt, dann kann man sich da wieder rein versetzen, man kann die Bilder vor Augen sehen, es wird einem warm ums Herz, man spürt die Aufregung in diesem Moment wieder. Und gleichzeitig gibt es eine andere Gedächtnisstruktur, das sogenannte autobiographische Gedächtnis, in dem der Ablauf des Ereignisses codiert wird. Also in dem wir wissen: in dem Lebenszusammenhang, den ich hatte, in der Lebensgeschichte, die ich habe, wo findet dieses Ereignis seinen Platz? Wann war das und wo war das?"
Im Gehirn von posttraumatischen Patienten werden diese beiden Gedächtnisformen voneinander abgekoppelt. Denn in Stresssituationen steigert die Amygdala, die für emotionale, bildhafte Erinnerungen zuständig ist, explosionsartig ihre Aktivität. Der sogenannte Hippocampus dagegen, der daran beteiligt ist, ein Ereignis zeitlich in die Lebensgeschichte einzuordnen, schaltet eher ab. Als Folge davon beginnt das bildhaft-emotionale Gedächtnis ein Eigenleben zu führen.
"Es ist nicht in die Lebensgeschichte eingepasst, es hat keinen Kontext gefunden im autobiografischen Gedächtnis, sodass in dem Moment, wenn ich mich erinnere, das Gehirn eigentlich nur die Entscheidung treffen kann: Okay, ich habe jetzt eine sehr intensive bildhafte Wahrnehmung. Und das Gehirn interpretiert diese Geschichte so, als ob es jetzt im Moment passieren würde und jetzt im Moment Todesangst bestehen würde, weil keine korrigierende Struktur da ist, die sagt: Moment, mach langsam! Das ist lange her, dass war an einem anderen Ort, das war vor vielen Jahren. Das Gehirn schaltet in diesem Moment auf akute Bedrohung, auf Notwendigkeit, jetzt zu fliehen und das macht dieses intensive Leid, dieses intensive Angsterleben der Patienten aus."
Therapien der posttraumatischer Belastungsstörung zielen daher generell darauf ab, die traumatischen Bilder und Gefühle der Patienten wieder in ihrer Lebensgeschichte zu verankern. Sie sollen als zwar schreckliche, aber doch vergangene Ereignisse bewusst gemacht werden. Wobei Frank Neuner mit einigen Kollegen eine besondere Variante dieser Therapie entworfen hat. Er entwickelte sie für Katastrophen- und Kriegsgebiete in Afrika und Asien: für Frauen, die jahrelang sexuell missbraucht wurden oder für Opfer langjähriger Folter und kriegerischer Gewalt.
"Da ist sehr häufig schon von Kindheit ab das Leben so durcheinander geraten durch die ganzen Traumaereignisse und es gibt ganze Lebensphasen, an die man sich nicht mehr so richtig erinnern kann, sodass wir uns entschlossen haben bei diesen Patienten und Patientinnen das gesamte Leben aufzuarbeiten, das heißt, zu sagen: Wir erstellen als Ziel der Therapie eine Biografie der gesamten Lebensgeschichte, das wird tatsächlich auch aufgeschrieben, das heißt der Therapeut hilft der Patientin oder dem Patienten für die schlimmsten Erlebnisse Worte zu finden, um diesen Ereignisse dann letztlich einen Kontext zu geben in der Lebensgeschichte."
"Narrative Expositionstherapie" haben Frank Neuner und seine Kollegen diese Therapieform genannt. Der Patient versetzt sich emotional in seine traumatische Erfahrungen hinein und wird dabei vom Therapeuten gestützt, damit er überhaupt darüber erzählen kann. Mithilfe der Magnetresonanztomographie versucht Frank Neuner zu überprüfen, was seine Methode bewirkt. Sein Team zeigte dazu verschiedene Menschen mit langjährigen Foltererfahrungen bedrohliche Bilder. Eine Gruppe war schon mit der narrativen Expositionstherapie behandelt worden, die andere wartete noch darauf. Das Ergebnis: die nicht behandelten Patienten konnten sich bedrohliche Bilder nicht lange anschauen. Ihr Gehirn schaltete sofort auf Panik um. Anders das Gehirn der therapierten Patienten.
"Wir sehen eine stärkere Aktivierung des Sehzentrums, wenn wir ihnen bedrohliche Reize zeigen. Das heißt, dieses innerliche Abschalten, diese innerliche Konzentration auf die eigene Erlebniswelt, darin können wir einen Rückgang sehen. Das bedeutet, dass Patienten nach einer narrativen Expositionstherapie sich die Reize wieder genauer angucken, die sie da sehen."
Frank Neuners Team fand auch einen Rückgang sogenannter Deltawellen, von langsamen elektrischen Wellen im Bereich des Stirnhirns. Diese Hirnregionen, die für bewusstes Nachdenken zuständig sind, arbeiteten offensichtlich wieder aktiver und so schnell wie andere Hirnbereiche. Sie konnten also wieder besser mit diesen kommunizieren.
"Das heißt, insgesamt finden wir eine Stärkung der bewussten Verarbeitung im Vergleich zu dieser sehr automatisierten Verarbeitung von Bedrohungsreizen, die in der unmittelbaren Entscheidung auf Flucht besteht."#
Frank Neuner wertet das als Hinweis darauf, dass das Kernproblem der Patienten auch neuronal bearbeitet wurde. Sie haben gelernt, sich bedrohliche Reize wieder genauer anzusehen und im Gehirn ganzheitlich zu verarbeiten. Das aber ist die Voraussetzung dafür, sie mit ihren frühen traumatischen Erlebnissen vergleichen zu können. Damit haben sie die Chance, ihre emotionalen Erinnerungen wieder bewusster zu reflektieren und in ihre Lebensgeschichte zu integrieren. Insofern scheint die Verselbständigung ihres emotionalen Gedächtnisses wieder aufgehoben zu sein. Allerdings sind noch weitere bildgebende Studien nötig, um diese ersten Befunde zu untermauern. Dabei will Neuner auch noch einer anderen Frage nachgehen: Lassen sich bestimmte Therapieverfahren bei verschiedenen Krankheitsbilden einsetzen, wenn diese zum Beispiel gleichermaßen auf schwere Misshandlungen zurückgehen?
"Dass wir sagen, uns ist gar nicht so wichtig, ob das jetzt eine Depression ist, die sich entwickelt hat oder eine Sozialphobie oder eine Panikstörung und unsere Therapie gar nicht so sehr daran orientieren, welche Diagnosekriterien jetzt erfüllt werden, sondern daran zu orientieren, welche Ursachen wir sehen. Und dazu wollen wir auch wieder mit neurophysiologischen Verfahren untersuchen, inwieweit Patienten beispielsweise mit einer Depression, die sich zurückführen lässt auf schwere Misshandlungserfahrungen, ob diese Depression in den neuronalen Reaktionen sich unterscheidet von anderen Depressionen, die eine gute Kindheit hatten."
So könnte man Kriterien dafür finden, wann es sinnvoll ist, depressiven Patienten zum Beispiel auch eine Traumatherapie anzubieten. Die Hirnforschung biete also auch die Chance, diagnose-übergreifende Therapien zu erkunden.
"Sie haben ja gerade gesagt, ich fühl mich ganz klein, das passt ja dazu."
"Ja, ja. Ich weiß gar nicht wie ich da drauf komme."
Psychische Probleme gehen auf frühere konfliktreiche Erfahrungen zurück, die bewusst nicht angemessen verarbeitet wurden. Der Patient reagiert daher unbewusst auch später noch ganz unangemessen, manchmal sogar regelrecht kindlich auf sein Problem. Das ist eine der Grundannahmen der so genannten psychodynamischen Therapien, vor allem der klassischen Psychoanalyse.
"Ganz klein, ja, ja, kommt schon so hin."
"Ja?"
"Junge, Junge, ja, ja."
Indem der Patient in der Psychoanalyse assoziativ über sich spricht, legt er allmählich die unbewussten Wurzeln seiner Probleme frei. Er reaktiviert in der Beziehung zum Psychoanalytiker die früheren Konflikte und erarbeitet mit diesem ein neues Muster, mit dem Problem umzugehen. Das ist das Grundmodell psychoanalytischer Therapiearbeit.
"Und wenn sie klein sagen, wie alt fühlen sie sich denn da im Moment? Also ich sag mal: dieses Gefühl, wenn sich das jetzt so ausbreiten würde in ihnen noch ein bisschen mehr, wie alt fühlen sie sich denn da ...oder wie klein?"
"Schulzeit, so 7., 8. Klasse: Wie alt war ich? 12 bis 14, ja, so."
"Hm,12 bis 14 Jahre, da waren sie so in der Pubertät."
" Bei mir kam das alles relativ spät."
"Aha."
"Ich - so ganz gehemmt."
Lange Zeit war die Psychoanalyse die dominierende Therapierichtung. In den letzten Jahrzehnten jedoch büßte sie diese Rolle immer mehr ein. Kognitive Verhaltens- oder Gesprächstherapien gewannen an Bedeutung, auch weil sie meist kürzer und daher billiger sind als monatelange Psychoanalysen. Im Konkurrenzkampf der Therapien sehen sich die Psychoanalytiker daher besonders seit der Dekade des Gehirns herausgefordert, ihre Praxis auch auf Gehirnebene zu überprüfen. Ein Forscherteam mehrerer Universitäten hat diese Herausforderung in einer groß angelegten Studie angenommen. Zu ihm gehört Anna Buchheim vom Institut für Psychologie der Universität Innsbruck.
"Also erstmal war es so, dass wir gesagt haben, wir würden gerne eine Psychotherapiestudie im Rahmen der psychodynamischen Therapie durchführen, weil es bis zu diesem Zeitpunkt noch keine gab."
Im Jahr 2007 startete Anna Buchheim zusammen mit zwölf anderen Forschern die "Hanse- Neuro-Psychoanalyse-Studie". Die Forscher untersuchten an der Universität Bremen mit verschiedenen Ansätzen zwanzig chronisch depressive Patienten, die psychoanalytisch behandelt werden. Zum Einsatz kamen Magnetresonanztomographie und EEG. Damit wurde das Gehirn der Patienten mehrfach untersucht: am Anfang, teilweise nach sieben Monaten und wieder nach 15 Monaten während der laufenden Therapie. Ein weltweit bisher einmaliger Ansatz.
"Ich glaube, dass die Psychoanalyse in der Hinsicht etwas nachzuholen hat, wir brauchen Therapeuten, die sagen, wir machen mit in Studien, um zu zeigen, wo wir effektiv sind und wo wir auch was verändern müssen und dazu können die Neurowissenschaften auch beitragen."
Ein Ansatz der Studie bestand darin, den Patienten so genannte Bindungsszenen zu zeigen. Die Versuchspersonen sahen etwa Bilder eines Kindes, das aus dem Fenster schaut, Bilder eines Abschieds oder eines Mannes auf einem Friedhof. Die Probanden sollten dazu eine Geschichte erzählen. Deren Analyse zeigte den Forschern, wie die Patienten Trennungs- oder Einsamkeitssituationen verarbeitet hatten, die mit ihren depressiven Zuständen zusammenhängen. Bei den Hirnmessungen zeigte man jedem Patienten dann die für ihn typische Bindungsszene und einen Satz, der potenziell sein individuelles Problem charakterisiert. Etwa eine Verlusterfahrung.
"Ein prototypischer Satz wäre dazu zum Beispiel: "Ein Mann steht hilflos vor dem Grab seiner Frau. Er weiß sich nicht zu helfen, fühlt sich sehr verlassen und vollkommen verzweifelt"."
Außerdem wurde noch ein zweiter, neutraler Satz präsentiert, der nur die Umgebung des Friedhofs beschrieb. Dann untersuchten die Forscher, wie unterschiedlich das Gehirn der Patienten im Vergleich zu zwanzig gesunden Personen auf den gefühlsmäßig aufgeladenen Satz reagiert.
"Am Anfang der Therapie haben wir eine erhöhte Aktivierung des Hippocampus gefunden. Die Funktion des Hippocampus wären Gedächtnisprozesse, aber auch in diesem Fall die Identifizierung von emotionalen Reizen. Nach 15 Monaten konnten wir dann zeigen, dass die Aktivierung die am Anfang erhöht war, eben niedriger war und auch positiv mit dem Rückgang der depressiven Symptomatik korreliert hat."
Die psychoanalytische Behandlung hatte also offenbar dafür gesorgt, dass die Patienten weniger emotional auf die Reize reagierten, die sie an ihre Depression erinnern. Das zeigte sich auch bei einer anderen Hirnregion, dem so genannten subgenualen Cingulum, das unter anderem für Aufmerksamkeit, Gefühlskontrolle, Schmerz und Trauer zuständig ist. Auch dessen Aktivität hatte nach der Therapie abgenommen. Anna Buchheims Fazit:
"Also die Zusammenarbeit von Psychoanalytikern mit Hirnforschern hat hier geklappt, was erstmal ein großer Erfolg ist. Und wir konnten Regionen finden, die etwas mit Depression zu tun haben, die in anderen Studien bei anderen Verfahren, wie zum Beispiel der Verhaltenstherapie auch gefunden wurden und dass man hier bei uns vorläufig sagen könnte, dass die Veränderung auch in limbischen Strukturen erfolgen sollte nach Therapie und nicht nur die Kontrolle von Emotionen erreicht werden sollte."
Limbische Strukturen haben vor allem mit unbewussten Emotionen zu tun. Auch wenn die Hanse-Studie noch nicht vollständig ausgewertet ist: mit diesen Ergebnissen ist die Psychoanalyse erfolgreich in die aktuelle Herausforderung um die neurowissenschaftliche Absicherung therapeutischer Erfolge eingestiegen. Die Studie zeigt aber auch wie differenziert man beim Blick ins Gehirn vorgehen muss. Denn ein zweites Forscherteam, das im Rahmen der Studie einen anderen Untersuchungsansatz wählte, fand auch Veränderungen in anderen Hirnregionen, etwa in der Furchtregion Amygdala.
"Da muss man auch sehr aufpassen, weil es eben sehr vom Stimulusmaterial abhängt, das man präsentiert und deswegen auch die Befunde unterschiedlich sind. Also da muss man sehr differenzieren. Und ich denke schon, dass man mehr in Netzwerken denken wird in Zukunft als in Lokalisationen."
Verschiedene Studien, die mit unterschiedlichen Methoden und Reizen ins Gehirn schauen und die Patienten analysieren, enthüllen auch verschiedene Hirnareale. Sie müssten zu Netzwerkmodellen der Areale zusammengeführt werden, die bei verschiedenen Störungen und Therapieformen eine unterschiedlich starke Rolle spielen können. So sieht wohl die Zukunft neurowissenschaftlich gestützter Therapieforschung aus - nicht nur im Hinblick auf die Psychoanalyse.
"Wie hätte denn die Scheibe in Brüche gehen können?"
" Wodurch? Na ja, dass ich raus will, ich bin ja nicht mehr rausgekommen."
"Ja, ja, klar, aber wie hätten Sie denn die in Scherben gekriegt?"
"Na - wahrscheinlich hätte ich meinen Schuh genommen?!"
"Gut, Okay."
"Und da irgendwie eingehauen."
"Na , dann nehmen sie doch mal ihren Schuh in die Hand."
"Wie jetzt?"
"Ja, schon. Ich mein', das ist hier ein Therapieraum, da ist es schon okay, mal komische Sachen zu machen."
Irgendwann im Verlauf einer Therapie meint der Therapeut, genug verstanden zu haben. Er möchte dem Patienten, der zum Beispiel so voller Versagensängste steckt, dass er schon bei einer verschlossenen Tür in Panik gerät, einen Impuls geben. Eine Hauptintervention soll ihm helfen, weiterzukommen.
"Was passiert denn ihnen gerade?"
"Wie jetzt?"
"Was haben sie denn eben?"
"Nee, nee, ich dachte, nee, Entschuldigung; ist mir doch ein bisschen unangenehm, wenn es ein bisschen länger dauert heute."
"Ich krieg im Moment mehr und mehr das Gefühl, dass ich Ihnen ein bisschen zu nahe getreten bin."
Während einer Therapie gibt es auch immer wieder Phasen des Chaos, der Verwirrung. Der Patient ist verunsichert, Ausstiegsgefühle packen ihn. Üblicherweise, so heißt es, folgen solche Gefühle auf eine Hauptintervention des Therapeuten. Da sie einen wunden Punkt trifft, verwirrt sie den Patienten - aber das sei eben ein Zeichen dafür, dass sich in ihm etwas verändere. Günter Schiepek von der Paracelsus Universität Salzburg hat die Magnetresonanztomographie eingesetzte, um solche Unsicherheitsphasen in Therapien zu studieren – mit überraschendem Ergebnis.
"Also ziemlich paradox!"
Günter Schiepeks Team untersuchte Patienten mit Zwangsstörungen mehrmals während einer kognitiven Verhaltenstherapie. Die Patienten litten zum Beispiel unter Waschzwang. Sie lernten in der Therapie, ihrem Drang nicht mehr sofort nachzugeben, sondern bewusst zu entscheiden, wann es wirklich nötig ist, sich zu waschen. Für die Forscher schrieben die Patienten minutiös auf, wie es ihnen im Verlauf der Therapie ging. Schiepeks Team untersuchte diese Aufzeichnungen unter einer ganz bestimmten Fragestellung: Wann verbanden sich diese Daten zu bestimmten "Ordnern", also stabilen Mustern. Dann waren die Gefühle der Patienten sehr gleichartig und konstant. Und wann wurden diese Muster instabil und chaotisch und gingen in ein anderes Ordnungsmuster über? Dann schwankten die Gefühle stark hin und her.
"Ergebnisse zeigen sich insofern, als Psychotherapie wirkt, das konnten wir einmal mehr feststellen. Wir konnten auch Aktivierungen in den Hirnarealen feststellen, die für Zwangsstörungen immer wieder als typisch und charakteristisch bezeichnet werden und die verändern sich. Und die Veränderungen treten relativ diskontinuierlich auf, oftmals schon früh in der Therapie und wir konnten auch zeigen, dass solche Ordnungsübergänge synchron laufen mit den Änderungen des Gehirns."
Paradox an den Ergebnissen war, dass die Reihenfolge zwischen instabilen Phasen und therapeutischer Intervention anders war, als die meisten Therapeuten erwarten würden.
"Die große Hauptintervention findet dann statt, wenn der Großteil des Prozesses eigentlich schon passiert ist."
Erst fängt die alte Ordnung in der Psyche des Patienten an, sich aufzulösen, und dann greift der Therapeut ein. Für Günter Schiepek war dieses Ergebnis allerdings gar nicht so überraschend. Denn er versteht Hirn und Psyche als dynamische, sich selbst organisierende Systeme. Diese gehen stabile Ordnungsmuster ein, solange sie damit in der Wirklichkeit gut bestehen können. Funktioniert das nicht mehr, entstehen Krisen und chaotische Zustände und das System versucht, ein anderes Muster zu finden. Der Therapeut ist für Günter Schiepek nur ein Glied in diesem Prozess der Selbstorganisation des psychischen und neuronalen Systems. Was ihn keineswegs überflüssig macht.
"Diese Bedingungen für Selbstorganisation sind ja sehr dynamisch und diese Bedingungen muss der Therapeut permanent einerseits wieder neu schaffen und dem momentanen Entwicklungsstand des Systems anpassen und in großer Resonanz mit dem Geschehen des Klienten für ihn zubereiten."
Ein Mensch entwickelt zum Beispiel das stabile Muster eines Waschzwangs, weil es ihm erlaubt, bestimmten Probleme und Emotionen Ausdruck zu verleihen. Allerdings isoliert ihn dieser Waschzwang auch von anderen Menschen und verursacht neue Probleme. Sein "Waschzwang-Muster" führt also zu Verwirrung und Unsicherheit. Der Betroffene sucht einen Therapeuten auf, weil er darunter leidet und nicht weiß, wie er damit umgehen soll. Der Therapeut hilft ihm dabei, ein neues Ordnungsmuster zu entwickeln, indem er ihn emotional stützt und Handlungsalternativen durchspielt. Wobei es für Günter Schiepek nicht auf die einzelne therapeutische Methode ankommt.
"Der Therapieschuleinstreit ist ja obsolet und wenn man diese verschiedenen Therapieansätze vergleicht, sieht man doch zumindest in vielen Studien, dass sie sehr ähnlich wirksam sind."
Günter Schiepek will mit seinen Studien am "System Gehirn" daher vor so genannte "unspezische" Therapiefaktoren untersuchen. Darunter sind Fähigkeiten zu verstehen, die jeder Therapeut braucht, um helfen zu können. Etwa die Fähigkeit, in positive Resonanz mit dem Patienten zu treten und die Phasen seiner psychischen Entwicklung zu verstehen. Oder seine Fähigkeit, das Leiden des Patienten in diesem Prozess mitfühlend zu verringern. Und seine Fähigkeit, den richtigen Zeitpunkt für seine Interventionen zu erkennen.
"Okay. Ich würde sagen, wir machen für heute mal einen Punkt."
"Hm"
Die Zusammenarbeit von Hirnforschern und Psychotherapeuten hat zwar erst begonnen, aber sie zeigt schon auf den unterschiedlichsten Gebieten Früchte: Beim Wirkungsnachweis einzelner Therapierichtungen und – methoden. Beim Versuch, die Hirnnetzwerke zu differenzieren, die bei der Behandlung psychischer Störungen zu beachten sind. Bei der Anstrengung, krankheitsübergreifende Anwendungen einzelner Therapien zu finden. Und beim Versuch, die allgemeinen Fähigkeiten und Faktoren zu benennen, mit denen ein Therapeut erfolgreich sein kann. Skeptiker dieser Zusammenarbeit wird es weiterhin geben. Kritik wäre auch angebracht, wenn behauptet würde, Therapien ließen sich nur noch über den Blick ins Gehirn beurteilen. Befragungen der Patienten und die Erfahrung der Therapeuten werden auch weiterhin unabdingbar sein. Aber die Methoden der Hirnforschung werden in Zukunft wohl maßgeblich dazu beitragen, die unsichtbaren Prozesse im Verlauf von Therapien aufzuklären.
"Ich denke, für heute sind sie ganz schön weit hier gegangen."
"Ja, mhm."
"Haben sich ganz schön weit gewagt."
"Finden Sie?"
"Ja, das find ich."
"Danke... Wiedersehen dann."
Sie hörten: "Neuronenkur. Wie Neurowissenschaftler messen, was in Psychotherapien geschieht". Eine Sendung von Martin Hubert.
Eine psychotherapeutische Sitzung beginnt. Der Patient kämpft mit seinen Gefühlen, sucht krampfhaft nach Worten.
"Es war Feierabend...die waren alle weg und ..."
"Das war gerade die letzten Tage jetzt, so aktuell?"
" Ja, Ja."
Der Therapeut stellt Fragen, um besser zu verstehen. Zunächst ganz banale Fragen, später wird er tiefer bohren. Zwei Personen nähern sich einem persönlichen, ganz und gar subjektiven Problem.
Das Geklacker eines Magnetresonanztomografen. Neurowissenschaftler nutzen dieses Gerät, um Vorgänge im Gehirn sichtbar zu machen. Es misst die Aktivität von Neuronen, ganz sachlich und objektiv.
Der sensible Versuch, subjektive Probleme zu verstehen. Und die objektive Methode, neuronale Aktivität zu registrieren. Passt das zusammen?
Neuronenkur. Wie Hirnforscher messen, was in Psychotherapien passiert. Eine Sendung von Martin Hubert.
"Also, ich gehe da, mach da meine Sachen im Lehrerzimmer, ich war der letzte ...und dann wollte ich rausgehen und da hat dieses blöde Schloss, ich sag nur dieses blöde Schloss hat irgendwie nicht funktioniert und ich bin nicht mehr rausgekommen."
Eine wachsende Zahl von Therapeuten glaubt inzwischen daran, dass Psychotherapie und Hirnforschung sinnvoll zusammenarbeiten können. Zu ihnen gehört Ulrich Sachsse von der Göttinger Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Die Begegnung von Therapie und Hirnforschung ist für ihn der bisher letzte Schritt einer längeren Entwicklung.
"Bei Psychotherapiewirkungsstudien hat es eine lange Zeit gegeben, da haben die Experten gesagt: Was wir machen, hilft!"
Bis vor circa 30 Jahren meinten viele Therapeuten noch, sie könnten selbst am besten beurteilen ob es ihren Patienten nach der Behandlung besser geht oder nicht. Aber der Druck auf sie wuchs. Teure Therapien, so hieß es, müssten auch nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Kriterien begutachtet werden. Es folgte die Zeit der "Fragebogenstudien". Die Patienten beschrieben ihren Zustand vor und nach der Therapie nach vorgegebenen Merkmalen.
"Die hat man dann ausgewertet und sagte: Aha, wenn diese Fragebögen sagen 'Ja , da hat sich was verändert', dann ist das statistisch signifikant und evident und sagt viel mehr aus."
Allerdings werteten die Forscher hier nur Selbstbeschreibungen der Patienten aus, also nur das, was ihnen bewusst ist. Unbewusste Prozesse bleiben außen vor.
"Inzwischen hat man die Hoffnung, die begründete Hoffnung, dass man im Gehirn Funktionsabläufe mehr und mehr abbilden kann und sagen kann: hier, das war vor der Therapie und das war eine Normvariante, die Probleme macht. Wenn jemand so tickt, wie man umgangssprachlich so schön sagt, wenn sein Gehirn so funktioniert, dann hat er im Leben Probleme. Jetzt haben wir etwas mit ihm gemacht und hinterher tickt er wie 90 Prozent der Bevölkerung und das bezeichnen wir als "normal"."
Die intensive therapeutische Arbeit am psychischen Problem muss dazu geführt haben, dass Nervenzellen abgebaut, neu verschaltet wurden oder neu entstanden sind. Eine gelungene Kur der Seele muss auch eine gelungene Neuronenkur sein. Das ist der Leitsatz, mit dem immer mehr Hirnforscher und Psychotherapeuten darangehen, auch bisher nicht beobachtbare Folgen von Therapien zu untersuchen.
"Also es ging nicht mehr auf, ich weiß nicht, was da war, es klemmte oder sowas. Also normalerweise haben wir innen so einen Riegel und den kann man von Hand aufschließen, aber es ging nicht, es klemmte irgendwie."
" Aha. Und dann stehen sie, ja, vor dieser Tür - und ?"
"Ich hab, ich bin dann so einigermaßen in Panik gekommen."
"Ja!"
Skeptiker halten das Unbewusste für viel zu komplex und mehrdeutig, als dass es durch Hirnmessungen eingefangen werden könne. Doch die Befürworter dieser Forschungsrichtung legen immer mehr Studien vor, die diesen Einwand entkräften.
"Doch ich muss sagen, ich würd mich das gar nicht so trauen
"Hmhm"
" Aber ich irgendwie, also... ja, ich hab eigentlich Angst, richtig Angst vor dem."
Angststörungen lassen sich neurowissenschaftlich vor allem dann gut studieren, wenn sie sich eindeutig auf bestimmte Objekte beziehen. Etwa auf Spinnen.
Spinnenphobiker halten normalerweise noch nicht einmal den Anblick einer Spinne aus, ohne in Panik zu geraten. Wolfgang Miltner vom Psychologischen Institut der Universität Jena schreckt trotzdem nicht vor harten Maßnahmen zurück
Miltner legt Spinnenphobiker in die Röhre eines Magnetresonanztomografen. Dort dürfen sie sich nicht rühren, sehen aber auf einem kleinen Monitor Bilder der langbeinigen Objekte, die ihre Psyche so martern. Der Magnetresonanztomograf zeigt dann, wo sich im Gehirn die Aktivität von Nervenzellen verändert, wenn der Reiz präsentiert wird. Allerdings zeigte Wolfgang Miltner die Spinnenbilder nur millisekundenlang, sodass die Probanden die Spinne nicht bewusst erkennen konnten.
"Wir sehen etwa, wenn ich einen Reiz so kurz darbiete und die Person sagt 'ich sehe es nur blitzen', dass Personen ganz starke Erregung in einem Kern haben, der für Angst relevant ist, nämlich in der Amygdala. Das würde ich sonst niemals sehen und die Person, da das ja subliminal passiert, also außerhalb ihres Bewusstseins, könnte mir das auch nicht beschreiben. Und ich würde das auch im Verhalten nicht sehen. Das heißt ich sehe plötzlich Prozesse und Vorgänge in Hirnregionen, die ich sonst nicht sehen würde und kann mir dann Schlussfolgerungen ziehen aus diesen Funktionen, die da aktiviert werden für die Verarbeitung von Reizen, für ihre Konsequenzen im Verhalten und so weiter."
Das Gehirn von Spinnenphobikern reagiert also bereits unbewusst mit Angst auf Spinnenreize. Die klassische Therapie setzt aber auf eine bewusste Bearbeitung des Problems. Bei Spinnenphobikern kommen am häufigsten verhaltenstherapeutische Maßnahmen zum Einsatz, vor allem die sogenannte Konfrontationstherapie. Der Therapeut konfrontiert die Patienten schrittweise immer stärker mit einer Spinne. Erst sieht sie der Patient auf Bildern, dann krabbelt sie vor ihm herum, schließlich muss er sie sogar auf seine Hand nehmen. Er gewöhnt sich allmählich an sie und lernt dabei, die Situation angemessen zu bewerten. Etwa indem er sich sagt "Das Tier tut mir ja gar nichts und die ekelig langen Beine sind reine Fortbewegungsmittel". Wolfgang Miltner hat untersucht, was diese Methode im Gehirn bewirken kann. Neben dem Angstareal "Amygdala" waren bei den Patienten vor der Therapie noch andere Regionen aktiv, wenn sie sich einer Spinne gegenüber sahen.
"Es war die sogenannte Insel aktiv, eine Struktur unterhalb des Schläfenlappens, die insbesondere aufleuchtet, wenn immer in uns Erregungsvorgänge vorgehen, die uns allmählich bewusst werden Wir sehen Prozesse, die mit Aufmerksamkeitsstrukturen zu tun haben und wir hatten natürlich eigentlich erwartet, dass all diese Systeme am Ende der Therapie weniger stark aktiv sind. Das war teilweise auch so. Wir sehen eine leichte Reduktion der Amygdala, aber keine vollständige Ausblendung, wir sehen eine Reduktion der Insula. So könnte man sagen, die Neurophysiologie bestätigt: das System hat sich beruhigt, die Aussage der Leute "Ich bin ganz ruhig geblieben bei Konfrontation mit der Spinne" zeigt sich auch in unseren Bildgebungen."
Merkwürdig war aber dennoch, dass die Angstregion Amygdala nicht völlig ausgeschaltet war. Noch mehr beschäftigte die Forscher eine zweite Messung mithilfe des EEG. Bei dieser Methode bekommen die Patienten eine Haube von Elektroden auf den Kopf gesetzt. Diese registrieren die elektrischen Wellen, die Nervenzellen erzeugen, wenn sie aktiv sind. Sie werden in Form von Kurven graphisch aufgezeichnet, die sich unter anderem durch die Größe ihrer Amplituden, also ihres Ausschlags voneinander unterscheiden. Die EEG-Messungen bei den Spinnenphobikern zeigten auch nach der Therapie einen besonders großen Ausschlag.
"Diese große Amplitude, die nennt man P 300, von der ist bekannt, dass sie insbesondere anzeigt, wie individuell bedeutsam ein Reiz ist, sie zeigt auch an, dass die Person diesem Reiz erhöhte Aufmerksamkeit zuwendet, sie zeigt drittens auch an, dass der Reiz ein sehr seltener Reiz ist."
Die Hirnstrommessung machte klar, dass die Patienten auch nach der Therapie noch unterschwellig Angst vor der Spinne hatten. Und ihr Gehirn besaß noch immer eine Art Erinnerung daran, dass Spinnenreize für den Betreffenden eine ganz besondere Bedeutung haben. Wolfgang Miltner fahndete daher noch nach anderen Hirnveränderungen, die den Erfolg von Therapien erklären können.
"Und dann sieht man plötzlich am Ende der Therapie bei Erfolg, dass in den vorwiegend rechtsfrontalen Hirnregionen und an der Basis des Gehirns im orbitofrontalen Cortex eine sehr starke Reaktion auftritt und offensichtlich hemmt dieser Prozess die neurophysiologische Erregung, die ausgelöst wird durch die Reizverarbeitung und beruhigt diese Person."
Verhaltenstherapien von Spinnenphobikern wirken also, indem sie zum einen die Aufmerksamkeit und Angst vor Spinnen dämpfen, ohne sie völlig auslöschen zu können. Zum anderen stärken sie rationale Hemmprozesse des Stirnhirns, die die Resterregung der Patienten unter Kontrolle halten. Das Gehirn der Patienten kann dann Bewertungen wie "Das ist doch nur ein ungefährliches Tier" innerlich automatisch abspulen, wenn eine Spinne für Aufregung sorgt. Wolfgang Miltner schließt daraus, dass vor allem die verstärkte Aktivität im Stirnhirn über den Erfolg einer solchen Therapie Auskunft gibt.
"Würde man diese Aktivierung nicht sehen, dann würde ich vorhersagen, dass die Therapie über kurz oder lang Rückfälle zeigt."
Die Therapie kann den problematischen Reiz im Gehirn zwar nicht völlig löschen, aber das Gehirn so umorganisieren, dass eine andere Reaktion auf ihn möglich ist. Wolfgang Miltner glaubt, dass sich diese Forschungsergebnisse über Spinnenphobiker auch auf kompliziertere Angststörungen übertragen lassen, bei denen Menschen etwa generell von Lebensangst geplagt werden. Aber natürlich gibt es psychische Störungen, die ganz andere Therapiemaßnahmen erfordern.
"Sie werden gerade ganz unruhig, merken Sie es auch? Dieses Zappelig"
"Wie?"
"Bisschen so – Mann, Mann - bisschen zappelig werden sie eben."
" Ahhh ...: heikles Thema!"
Ein Autounfall kann weitreichende Folgen haben und eine posttraumatische Belastungsstörung hervorrufen. Genauso wie andere schreckliche Erfahrungen: Kriegserfahrungen, Bombenattacken, Überfälle oder Vergewaltigungen.
Ein Geräusch oder ein Knall reicht dann aus, um die Betroffenen an ihr frühes Trauma zu erinnern – und schon reagiert ihr Körper.
"Sozusagen mal ihren Radar nach innen: wo spüren Sie das denn?
Im Magen, so übel, so als ob ich gleich schwindelig werde und ich möchte am liebsten weg, möchte am liebsten weg!"
" Und wenn einem ganz schwindelig wird, dann ist man ja irgendwann richtig weg, dann sackt man so weg."
"Als könnte ich ohnmächtig werden, mir wird schwarz vor Augen, ich könnte umfallen, so... Und ich glaube ich habe da irgendwie so Herzrasen."
Mit den körperlichen Symptomen kommen bei den posttraumatischen Anfällen auch die alten Ängste wieder hoch. Gleichzeitig schießen blitzartige Erinnerungsbilder an das frühe Erlebnis ins Gehirn: Bilder zerfetzter Leiber, blutender Wunden oder prügelnder Fäuste. Posttraumatische Belastungsstörungen, so Frank Neuner vom Psychologischen Institut der Universität Bielefeld, verändern das Gedächtnissystem im Gehirn.
"In dem Moment, indem wir eine emotionale Erinnerung haben, dann haben wir eigentlich zwei Erinnerungen: Die eine Erinnerung ist diese emotionale, bildhafte Erinnerung, das heißt wenn man sich zurückerinnert – können auch sehr angenehme, positive Erlebnisse sein, die eigene Hochzeit, der erste romantische Kuss, den man hatte - wenn man an diese Schlüsselerlebnisse zurückdenkt, dann kann man sich da wieder rein versetzen, man kann die Bilder vor Augen sehen, es wird einem warm ums Herz, man spürt die Aufregung in diesem Moment wieder. Und gleichzeitig gibt es eine andere Gedächtnisstruktur, das sogenannte autobiographische Gedächtnis, in dem der Ablauf des Ereignisses codiert wird. Also in dem wir wissen: in dem Lebenszusammenhang, den ich hatte, in der Lebensgeschichte, die ich habe, wo findet dieses Ereignis seinen Platz? Wann war das und wo war das?"
Im Gehirn von posttraumatischen Patienten werden diese beiden Gedächtnisformen voneinander abgekoppelt. Denn in Stresssituationen steigert die Amygdala, die für emotionale, bildhafte Erinnerungen zuständig ist, explosionsartig ihre Aktivität. Der sogenannte Hippocampus dagegen, der daran beteiligt ist, ein Ereignis zeitlich in die Lebensgeschichte einzuordnen, schaltet eher ab. Als Folge davon beginnt das bildhaft-emotionale Gedächtnis ein Eigenleben zu führen.
"Es ist nicht in die Lebensgeschichte eingepasst, es hat keinen Kontext gefunden im autobiografischen Gedächtnis, sodass in dem Moment, wenn ich mich erinnere, das Gehirn eigentlich nur die Entscheidung treffen kann: Okay, ich habe jetzt eine sehr intensive bildhafte Wahrnehmung. Und das Gehirn interpretiert diese Geschichte so, als ob es jetzt im Moment passieren würde und jetzt im Moment Todesangst bestehen würde, weil keine korrigierende Struktur da ist, die sagt: Moment, mach langsam! Das ist lange her, dass war an einem anderen Ort, das war vor vielen Jahren. Das Gehirn schaltet in diesem Moment auf akute Bedrohung, auf Notwendigkeit, jetzt zu fliehen und das macht dieses intensive Leid, dieses intensive Angsterleben der Patienten aus."
Therapien der posttraumatischer Belastungsstörung zielen daher generell darauf ab, die traumatischen Bilder und Gefühle der Patienten wieder in ihrer Lebensgeschichte zu verankern. Sie sollen als zwar schreckliche, aber doch vergangene Ereignisse bewusst gemacht werden. Wobei Frank Neuner mit einigen Kollegen eine besondere Variante dieser Therapie entworfen hat. Er entwickelte sie für Katastrophen- und Kriegsgebiete in Afrika und Asien: für Frauen, die jahrelang sexuell missbraucht wurden oder für Opfer langjähriger Folter und kriegerischer Gewalt.
"Da ist sehr häufig schon von Kindheit ab das Leben so durcheinander geraten durch die ganzen Traumaereignisse und es gibt ganze Lebensphasen, an die man sich nicht mehr so richtig erinnern kann, sodass wir uns entschlossen haben bei diesen Patienten und Patientinnen das gesamte Leben aufzuarbeiten, das heißt, zu sagen: Wir erstellen als Ziel der Therapie eine Biografie der gesamten Lebensgeschichte, das wird tatsächlich auch aufgeschrieben, das heißt der Therapeut hilft der Patientin oder dem Patienten für die schlimmsten Erlebnisse Worte zu finden, um diesen Ereignisse dann letztlich einen Kontext zu geben in der Lebensgeschichte."
"Narrative Expositionstherapie" haben Frank Neuner und seine Kollegen diese Therapieform genannt. Der Patient versetzt sich emotional in seine traumatische Erfahrungen hinein und wird dabei vom Therapeuten gestützt, damit er überhaupt darüber erzählen kann. Mithilfe der Magnetresonanztomographie versucht Frank Neuner zu überprüfen, was seine Methode bewirkt. Sein Team zeigte dazu verschiedene Menschen mit langjährigen Foltererfahrungen bedrohliche Bilder. Eine Gruppe war schon mit der narrativen Expositionstherapie behandelt worden, die andere wartete noch darauf. Das Ergebnis: die nicht behandelten Patienten konnten sich bedrohliche Bilder nicht lange anschauen. Ihr Gehirn schaltete sofort auf Panik um. Anders das Gehirn der therapierten Patienten.
"Wir sehen eine stärkere Aktivierung des Sehzentrums, wenn wir ihnen bedrohliche Reize zeigen. Das heißt, dieses innerliche Abschalten, diese innerliche Konzentration auf die eigene Erlebniswelt, darin können wir einen Rückgang sehen. Das bedeutet, dass Patienten nach einer narrativen Expositionstherapie sich die Reize wieder genauer angucken, die sie da sehen."
Frank Neuners Team fand auch einen Rückgang sogenannter Deltawellen, von langsamen elektrischen Wellen im Bereich des Stirnhirns. Diese Hirnregionen, die für bewusstes Nachdenken zuständig sind, arbeiteten offensichtlich wieder aktiver und so schnell wie andere Hirnbereiche. Sie konnten also wieder besser mit diesen kommunizieren.
"Das heißt, insgesamt finden wir eine Stärkung der bewussten Verarbeitung im Vergleich zu dieser sehr automatisierten Verarbeitung von Bedrohungsreizen, die in der unmittelbaren Entscheidung auf Flucht besteht."#
Frank Neuner wertet das als Hinweis darauf, dass das Kernproblem der Patienten auch neuronal bearbeitet wurde. Sie haben gelernt, sich bedrohliche Reize wieder genauer anzusehen und im Gehirn ganzheitlich zu verarbeiten. Das aber ist die Voraussetzung dafür, sie mit ihren frühen traumatischen Erlebnissen vergleichen zu können. Damit haben sie die Chance, ihre emotionalen Erinnerungen wieder bewusster zu reflektieren und in ihre Lebensgeschichte zu integrieren. Insofern scheint die Verselbständigung ihres emotionalen Gedächtnisses wieder aufgehoben zu sein. Allerdings sind noch weitere bildgebende Studien nötig, um diese ersten Befunde zu untermauern. Dabei will Neuner auch noch einer anderen Frage nachgehen: Lassen sich bestimmte Therapieverfahren bei verschiedenen Krankheitsbilden einsetzen, wenn diese zum Beispiel gleichermaßen auf schwere Misshandlungen zurückgehen?
"Dass wir sagen, uns ist gar nicht so wichtig, ob das jetzt eine Depression ist, die sich entwickelt hat oder eine Sozialphobie oder eine Panikstörung und unsere Therapie gar nicht so sehr daran orientieren, welche Diagnosekriterien jetzt erfüllt werden, sondern daran zu orientieren, welche Ursachen wir sehen. Und dazu wollen wir auch wieder mit neurophysiologischen Verfahren untersuchen, inwieweit Patienten beispielsweise mit einer Depression, die sich zurückführen lässt auf schwere Misshandlungserfahrungen, ob diese Depression in den neuronalen Reaktionen sich unterscheidet von anderen Depressionen, die eine gute Kindheit hatten."
So könnte man Kriterien dafür finden, wann es sinnvoll ist, depressiven Patienten zum Beispiel auch eine Traumatherapie anzubieten. Die Hirnforschung biete also auch die Chance, diagnose-übergreifende Therapien zu erkunden.
"Sie haben ja gerade gesagt, ich fühl mich ganz klein, das passt ja dazu."
"Ja, ja. Ich weiß gar nicht wie ich da drauf komme."
Psychische Probleme gehen auf frühere konfliktreiche Erfahrungen zurück, die bewusst nicht angemessen verarbeitet wurden. Der Patient reagiert daher unbewusst auch später noch ganz unangemessen, manchmal sogar regelrecht kindlich auf sein Problem. Das ist eine der Grundannahmen der so genannten psychodynamischen Therapien, vor allem der klassischen Psychoanalyse.
"Ganz klein, ja, ja, kommt schon so hin."
"Ja?"
"Junge, Junge, ja, ja."
Indem der Patient in der Psychoanalyse assoziativ über sich spricht, legt er allmählich die unbewussten Wurzeln seiner Probleme frei. Er reaktiviert in der Beziehung zum Psychoanalytiker die früheren Konflikte und erarbeitet mit diesem ein neues Muster, mit dem Problem umzugehen. Das ist das Grundmodell psychoanalytischer Therapiearbeit.
"Und wenn sie klein sagen, wie alt fühlen sie sich denn da im Moment? Also ich sag mal: dieses Gefühl, wenn sich das jetzt so ausbreiten würde in ihnen noch ein bisschen mehr, wie alt fühlen sie sich denn da ...oder wie klein?"
"Schulzeit, so 7., 8. Klasse: Wie alt war ich? 12 bis 14, ja, so."
"Hm,12 bis 14 Jahre, da waren sie so in der Pubertät."
" Bei mir kam das alles relativ spät."
"Aha."
"Ich - so ganz gehemmt."
Lange Zeit war die Psychoanalyse die dominierende Therapierichtung. In den letzten Jahrzehnten jedoch büßte sie diese Rolle immer mehr ein. Kognitive Verhaltens- oder Gesprächstherapien gewannen an Bedeutung, auch weil sie meist kürzer und daher billiger sind als monatelange Psychoanalysen. Im Konkurrenzkampf der Therapien sehen sich die Psychoanalytiker daher besonders seit der Dekade des Gehirns herausgefordert, ihre Praxis auch auf Gehirnebene zu überprüfen. Ein Forscherteam mehrerer Universitäten hat diese Herausforderung in einer groß angelegten Studie angenommen. Zu ihm gehört Anna Buchheim vom Institut für Psychologie der Universität Innsbruck.
"Also erstmal war es so, dass wir gesagt haben, wir würden gerne eine Psychotherapiestudie im Rahmen der psychodynamischen Therapie durchführen, weil es bis zu diesem Zeitpunkt noch keine gab."
Im Jahr 2007 startete Anna Buchheim zusammen mit zwölf anderen Forschern die "Hanse- Neuro-Psychoanalyse-Studie". Die Forscher untersuchten an der Universität Bremen mit verschiedenen Ansätzen zwanzig chronisch depressive Patienten, die psychoanalytisch behandelt werden. Zum Einsatz kamen Magnetresonanztomographie und EEG. Damit wurde das Gehirn der Patienten mehrfach untersucht: am Anfang, teilweise nach sieben Monaten und wieder nach 15 Monaten während der laufenden Therapie. Ein weltweit bisher einmaliger Ansatz.
"Ich glaube, dass die Psychoanalyse in der Hinsicht etwas nachzuholen hat, wir brauchen Therapeuten, die sagen, wir machen mit in Studien, um zu zeigen, wo wir effektiv sind und wo wir auch was verändern müssen und dazu können die Neurowissenschaften auch beitragen."
Ein Ansatz der Studie bestand darin, den Patienten so genannte Bindungsszenen zu zeigen. Die Versuchspersonen sahen etwa Bilder eines Kindes, das aus dem Fenster schaut, Bilder eines Abschieds oder eines Mannes auf einem Friedhof. Die Probanden sollten dazu eine Geschichte erzählen. Deren Analyse zeigte den Forschern, wie die Patienten Trennungs- oder Einsamkeitssituationen verarbeitet hatten, die mit ihren depressiven Zuständen zusammenhängen. Bei den Hirnmessungen zeigte man jedem Patienten dann die für ihn typische Bindungsszene und einen Satz, der potenziell sein individuelles Problem charakterisiert. Etwa eine Verlusterfahrung.
"Ein prototypischer Satz wäre dazu zum Beispiel: "Ein Mann steht hilflos vor dem Grab seiner Frau. Er weiß sich nicht zu helfen, fühlt sich sehr verlassen und vollkommen verzweifelt"."
Außerdem wurde noch ein zweiter, neutraler Satz präsentiert, der nur die Umgebung des Friedhofs beschrieb. Dann untersuchten die Forscher, wie unterschiedlich das Gehirn der Patienten im Vergleich zu zwanzig gesunden Personen auf den gefühlsmäßig aufgeladenen Satz reagiert.
"Am Anfang der Therapie haben wir eine erhöhte Aktivierung des Hippocampus gefunden. Die Funktion des Hippocampus wären Gedächtnisprozesse, aber auch in diesem Fall die Identifizierung von emotionalen Reizen. Nach 15 Monaten konnten wir dann zeigen, dass die Aktivierung die am Anfang erhöht war, eben niedriger war und auch positiv mit dem Rückgang der depressiven Symptomatik korreliert hat."
Die psychoanalytische Behandlung hatte also offenbar dafür gesorgt, dass die Patienten weniger emotional auf die Reize reagierten, die sie an ihre Depression erinnern. Das zeigte sich auch bei einer anderen Hirnregion, dem so genannten subgenualen Cingulum, das unter anderem für Aufmerksamkeit, Gefühlskontrolle, Schmerz und Trauer zuständig ist. Auch dessen Aktivität hatte nach der Therapie abgenommen. Anna Buchheims Fazit:
"Also die Zusammenarbeit von Psychoanalytikern mit Hirnforschern hat hier geklappt, was erstmal ein großer Erfolg ist. Und wir konnten Regionen finden, die etwas mit Depression zu tun haben, die in anderen Studien bei anderen Verfahren, wie zum Beispiel der Verhaltenstherapie auch gefunden wurden und dass man hier bei uns vorläufig sagen könnte, dass die Veränderung auch in limbischen Strukturen erfolgen sollte nach Therapie und nicht nur die Kontrolle von Emotionen erreicht werden sollte."
Limbische Strukturen haben vor allem mit unbewussten Emotionen zu tun. Auch wenn die Hanse-Studie noch nicht vollständig ausgewertet ist: mit diesen Ergebnissen ist die Psychoanalyse erfolgreich in die aktuelle Herausforderung um die neurowissenschaftliche Absicherung therapeutischer Erfolge eingestiegen. Die Studie zeigt aber auch wie differenziert man beim Blick ins Gehirn vorgehen muss. Denn ein zweites Forscherteam, das im Rahmen der Studie einen anderen Untersuchungsansatz wählte, fand auch Veränderungen in anderen Hirnregionen, etwa in der Furchtregion Amygdala.
"Da muss man auch sehr aufpassen, weil es eben sehr vom Stimulusmaterial abhängt, das man präsentiert und deswegen auch die Befunde unterschiedlich sind. Also da muss man sehr differenzieren. Und ich denke schon, dass man mehr in Netzwerken denken wird in Zukunft als in Lokalisationen."
Verschiedene Studien, die mit unterschiedlichen Methoden und Reizen ins Gehirn schauen und die Patienten analysieren, enthüllen auch verschiedene Hirnareale. Sie müssten zu Netzwerkmodellen der Areale zusammengeführt werden, die bei verschiedenen Störungen und Therapieformen eine unterschiedlich starke Rolle spielen können. So sieht wohl die Zukunft neurowissenschaftlich gestützter Therapieforschung aus - nicht nur im Hinblick auf die Psychoanalyse.
"Wie hätte denn die Scheibe in Brüche gehen können?"
" Wodurch? Na ja, dass ich raus will, ich bin ja nicht mehr rausgekommen."
"Ja, ja, klar, aber wie hätten Sie denn die in Scherben gekriegt?"
"Na - wahrscheinlich hätte ich meinen Schuh genommen?!"
"Gut, Okay."
"Und da irgendwie eingehauen."
"Na , dann nehmen sie doch mal ihren Schuh in die Hand."
"Wie jetzt?"
"Ja, schon. Ich mein', das ist hier ein Therapieraum, da ist es schon okay, mal komische Sachen zu machen."
Irgendwann im Verlauf einer Therapie meint der Therapeut, genug verstanden zu haben. Er möchte dem Patienten, der zum Beispiel so voller Versagensängste steckt, dass er schon bei einer verschlossenen Tür in Panik gerät, einen Impuls geben. Eine Hauptintervention soll ihm helfen, weiterzukommen.
"Was passiert denn ihnen gerade?"
"Wie jetzt?"
"Was haben sie denn eben?"
"Nee, nee, ich dachte, nee, Entschuldigung; ist mir doch ein bisschen unangenehm, wenn es ein bisschen länger dauert heute."
"Ich krieg im Moment mehr und mehr das Gefühl, dass ich Ihnen ein bisschen zu nahe getreten bin."
Während einer Therapie gibt es auch immer wieder Phasen des Chaos, der Verwirrung. Der Patient ist verunsichert, Ausstiegsgefühle packen ihn. Üblicherweise, so heißt es, folgen solche Gefühle auf eine Hauptintervention des Therapeuten. Da sie einen wunden Punkt trifft, verwirrt sie den Patienten - aber das sei eben ein Zeichen dafür, dass sich in ihm etwas verändere. Günter Schiepek von der Paracelsus Universität Salzburg hat die Magnetresonanztomographie eingesetzte, um solche Unsicherheitsphasen in Therapien zu studieren – mit überraschendem Ergebnis.
"Also ziemlich paradox!"
Günter Schiepeks Team untersuchte Patienten mit Zwangsstörungen mehrmals während einer kognitiven Verhaltenstherapie. Die Patienten litten zum Beispiel unter Waschzwang. Sie lernten in der Therapie, ihrem Drang nicht mehr sofort nachzugeben, sondern bewusst zu entscheiden, wann es wirklich nötig ist, sich zu waschen. Für die Forscher schrieben die Patienten minutiös auf, wie es ihnen im Verlauf der Therapie ging. Schiepeks Team untersuchte diese Aufzeichnungen unter einer ganz bestimmten Fragestellung: Wann verbanden sich diese Daten zu bestimmten "Ordnern", also stabilen Mustern. Dann waren die Gefühle der Patienten sehr gleichartig und konstant. Und wann wurden diese Muster instabil und chaotisch und gingen in ein anderes Ordnungsmuster über? Dann schwankten die Gefühle stark hin und her.
"Ergebnisse zeigen sich insofern, als Psychotherapie wirkt, das konnten wir einmal mehr feststellen. Wir konnten auch Aktivierungen in den Hirnarealen feststellen, die für Zwangsstörungen immer wieder als typisch und charakteristisch bezeichnet werden und die verändern sich. Und die Veränderungen treten relativ diskontinuierlich auf, oftmals schon früh in der Therapie und wir konnten auch zeigen, dass solche Ordnungsübergänge synchron laufen mit den Änderungen des Gehirns."
Paradox an den Ergebnissen war, dass die Reihenfolge zwischen instabilen Phasen und therapeutischer Intervention anders war, als die meisten Therapeuten erwarten würden.
"Die große Hauptintervention findet dann statt, wenn der Großteil des Prozesses eigentlich schon passiert ist."
Erst fängt die alte Ordnung in der Psyche des Patienten an, sich aufzulösen, und dann greift der Therapeut ein. Für Günter Schiepek war dieses Ergebnis allerdings gar nicht so überraschend. Denn er versteht Hirn und Psyche als dynamische, sich selbst organisierende Systeme. Diese gehen stabile Ordnungsmuster ein, solange sie damit in der Wirklichkeit gut bestehen können. Funktioniert das nicht mehr, entstehen Krisen und chaotische Zustände und das System versucht, ein anderes Muster zu finden. Der Therapeut ist für Günter Schiepek nur ein Glied in diesem Prozess der Selbstorganisation des psychischen und neuronalen Systems. Was ihn keineswegs überflüssig macht.
"Diese Bedingungen für Selbstorganisation sind ja sehr dynamisch und diese Bedingungen muss der Therapeut permanent einerseits wieder neu schaffen und dem momentanen Entwicklungsstand des Systems anpassen und in großer Resonanz mit dem Geschehen des Klienten für ihn zubereiten."
Ein Mensch entwickelt zum Beispiel das stabile Muster eines Waschzwangs, weil es ihm erlaubt, bestimmten Probleme und Emotionen Ausdruck zu verleihen. Allerdings isoliert ihn dieser Waschzwang auch von anderen Menschen und verursacht neue Probleme. Sein "Waschzwang-Muster" führt also zu Verwirrung und Unsicherheit. Der Betroffene sucht einen Therapeuten auf, weil er darunter leidet und nicht weiß, wie er damit umgehen soll. Der Therapeut hilft ihm dabei, ein neues Ordnungsmuster zu entwickeln, indem er ihn emotional stützt und Handlungsalternativen durchspielt. Wobei es für Günter Schiepek nicht auf die einzelne therapeutische Methode ankommt.
"Der Therapieschuleinstreit ist ja obsolet und wenn man diese verschiedenen Therapieansätze vergleicht, sieht man doch zumindest in vielen Studien, dass sie sehr ähnlich wirksam sind."
Günter Schiepek will mit seinen Studien am "System Gehirn" daher vor so genannte "unspezische" Therapiefaktoren untersuchen. Darunter sind Fähigkeiten zu verstehen, die jeder Therapeut braucht, um helfen zu können. Etwa die Fähigkeit, in positive Resonanz mit dem Patienten zu treten und die Phasen seiner psychischen Entwicklung zu verstehen. Oder seine Fähigkeit, das Leiden des Patienten in diesem Prozess mitfühlend zu verringern. Und seine Fähigkeit, den richtigen Zeitpunkt für seine Interventionen zu erkennen.
"Okay. Ich würde sagen, wir machen für heute mal einen Punkt."
"Hm"
Die Zusammenarbeit von Hirnforschern und Psychotherapeuten hat zwar erst begonnen, aber sie zeigt schon auf den unterschiedlichsten Gebieten Früchte: Beim Wirkungsnachweis einzelner Therapierichtungen und – methoden. Beim Versuch, die Hirnnetzwerke zu differenzieren, die bei der Behandlung psychischer Störungen zu beachten sind. Bei der Anstrengung, krankheitsübergreifende Anwendungen einzelner Therapien zu finden. Und beim Versuch, die allgemeinen Fähigkeiten und Faktoren zu benennen, mit denen ein Therapeut erfolgreich sein kann. Skeptiker dieser Zusammenarbeit wird es weiterhin geben. Kritik wäre auch angebracht, wenn behauptet würde, Therapien ließen sich nur noch über den Blick ins Gehirn beurteilen. Befragungen der Patienten und die Erfahrung der Therapeuten werden auch weiterhin unabdingbar sein. Aber die Methoden der Hirnforschung werden in Zukunft wohl maßgeblich dazu beitragen, die unsichtbaren Prozesse im Verlauf von Therapien aufzuklären.
"Ich denke, für heute sind sie ganz schön weit hier gegangen."
"Ja, mhm."
"Haben sich ganz schön weit gewagt."
"Finden Sie?"
"Ja, das find ich."
"Danke... Wiedersehen dann."
Sie hörten: "Neuronenkur. Wie Neurowissenschaftler messen, was in Psychotherapien geschieht". Eine Sendung von Martin Hubert.