Während seiner bald 40-jährigen Karriere hat sich viel verändert in den Kliniken: Visiten, bei denen auch die Schwestern mitgehen – Geschichte. Zeit für Gespräche mit den Patienten: knapp bemessen. Wolf-Dieter Ludwig, der ehemalige Chefarzt, hat erlebt, wie im Krankenhausalltag Wirtschaftlichkeit zum Primat des Handelns geworden ist.
"Für die Geschäftsführer war es natürlich entscheidend, dass wir sehr lukrative Indikationen im Krankenhaus behandelt haben."
Lukrative Indikationen wie Stammzelltransplantationen, bei denen Krebspatienten die gesunden Knochenmark- oder Blutstammzellen eines Spenders erhalten – nach hochdosierten Chemotherapien und sogar Ganzkörperbestrahlungen.
"Es ist ein aufwendiges Verfahren, was eine wirklich sehr gut organisierte Infrastruktur braucht, mit ausreichend Pflegekräften, mit ausreichend medizinischem Personal, mit betreuenden Psychologen, mit Sozialarbeitern."
Betriebswirte Anfang 30 als Vorgesetzte
Ein Verfahren, das von den Krankenkassen gut bezahlt wird, das jedoch hohe Anforderungen an die Mitarbeiter stellt. Anfangs ließ es sich in seiner Klinik auch gut an, erinnert sich Wolf-Dieter Ludwig. Doch dann wurde es immer schwieriger: Als die Klinikleitung - wie so oft während seiner 18-jährigen Karriere als Chefarzt - wieder einmal wechselte, setzte der neue Geschäftsführer den Rotstift bei den Personalkosten an:
"Die Ökonomisierung hat höchste Priorität gehabt. Personal wurde eingespart. Vernünftige Gespräche mit Geschäftsführern und den ärztlichen Direktoren bzw. Pflegedienstleitungen fanden nicht in dem Umfang statt, wie es notwendig war. Wir waren untergeordnet dem Geschäftsführer und haben mit Geschäftsführern, die meistens Anfang 30 Jahre alt waren, Betriebswirte, nicht wirklich die medizinischen Probleme besprechen können."
Die Ökonomie bestimmt den Alltag. Mit solchen Erfahrungen steht Wolf-Dieter Ludwig, der Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist, nicht allein da. Im Spannungsfeld zwischen Medizin und Pflege und deren ethischen Prinzipien auf der einen Seite und der Wirtschaftlichkeit auf der anderen, hat sich der Schwerpunkt in Richtung Ökonomie verschoben - gleichgültig, ob sich die Häuser in privater Trägerschaft befinden, in gemeinnütziger oder öffentlicher: Nur wer Gewinne erzielt, kann sich halten.
"Zunehmende Merkantilisierung im Krankenhaus"
"Wir erleben eine zunehmende Merkantilisierung im Krankenhaus", beklagt Bundesärztekammer-Präsident Frank Ulrich Montgomery:
"Ökonomie an sich ist ja nichts Schädliches, weil: man muss mit dem Geld der Versicherten sparsam und vernünftig umgehen. Aber wir erleben zunehmend, dass Ärzte, Krankenschwestern, andere Mitarbeiter im Krankenhaus unter Druck genommen werden, um möglichst hohe Profite zu erzielen."
2003 war die Vergütung im Krankenhaussektor umgestellt worden. Statt - wie zuvor - kostendeckend die Tage zu bezahlen, die ein Patient dort liegt, sollte das Geld der Leistung folgen, erläutert Wulf-Dietrich Leber, der Abteilungsleiter Krankenhäuser im Spitzenverband Bund der Krankenkassen GKV:
"Das ist vor allen Dingen geschehen durch ein nicht ganz einfach zu verstehendes Fallpauschalensystem, wo es, in Abhängigkeit vom Schweregrad des Falles, unterschiedlich viel Geld gibt."
"In den 80ern überhaupt nicht auf Geld geachtet"
Sprich: eine aufwendige Stammzelltherapie bringt der Klinik mehr Geld als eine Blinddarm-Operation. Die Reform sollte die explodierenden Kosten im Krankenhaussektor in den Griff bekommen. Wolf-Dieter Ludwig:
"Ich muss selbstkritisch sagen, dass wir in den 80er-Jahren auf Geld überhaupt nicht geachtet haben. Wir haben weder uns bemüht, Arzneimittel preiswert und rational einzusetzen, in dem Umfang wie es nötig gewesen wäre. Wir haben auch nicht geschaut, dass die Patienten möglichst rasch das Krankenhaus verlassen, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfolgt sind und es den Patienten besser ging. Das heißt, wir waren mit diesen betriebswirtschaftlichen Aspekten unzureichend befasst und haben uns noch nicht ausreichend darum gekümmert."
Die Krankenhäuser sind heute tatsächlich effizienter als früher: Die Fallpauschalen haben dafür gesorgt, dass die Patienten schneller entlassen, die Betten so schnell wie möglich wieder belegt werden. Außerdem sind die stationär behandelten Fälle schwerer. Die Folge: Die Belastung der Mitarbeiter stieg, da die Personaldecke nicht entsprechend ausgebaut wurde.
Bundesärztekammer-Präsident Frank Ulrich Montgomery: "Die Arbeitsbedingungen haben sich massiv verdichtet in letzter Zeit, alle müssen immer mehr arbeiten in immer kürzerer Zeit. Einen direkten Unterschied zwischen den einzelnen Trägergruppen gibt es nicht. Inzwischen versuchen alle durch eine Steigerung der Arbeitsbelastung mehr Arbeit aus ihren Mitarbeitern herauszuholen, um damit Geld zu sparen oder Gewinne einzufahren."
"Zeit ist das Wichtigste, was wir brauchen"
Georg Marckmann, der Leiter des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität in München ist sich sicher, dass dies negative Auswirkungen auf das Personal hat.
"Die Motivation sinkt. Es gibt mehr Stress, mehr Burn-out, mehr Mitarbeiter im Krankenhaus, die in den Krankenstand gehen. Was dann am Ende dazu führt, das ist eigentlich das Prekäre an der Situation, dass die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses geschwächt wird."
Der wirtschaftliche Druck belastet nicht nur das Personal stärker, auch die Patienten bekommen ihn zu spüren, erläutert Georg Marckmann.
"Es ist so, dass immer weniger Zeit für die Patienten zur Verfügung steht, und Zeit ist das Wichtigste, was wir brauchen, um eine Medizin zu machen, die sich an den wohlinformierten Wünschen der betroffenen Patienten orientiert, die auch sicherstellt, dass die Patienten in ihrem sozialen Umfeld angemessen versorgt werden."
Doch eine Klinik, die überleben will, muss profitabel sein, und dafür muss sie viele lukrative Behandlungen durchführen. Karl-Heinz Wehkamp vom Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik der Universität Bremen hat die Folgen dieser Entwicklung untersucht. Die Studie beruht auf Interviews mit Ärzten und Geschäftsführern.
"Im großen Ganzen kann man sagen, dass sowohl Geschäftsführer als auch die befragten Ärztinnen und Ärzte beschreiben, dass der wirtschaftliche Druck in den Krankenhäusern hart ist und zugenommen hat."
Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen bedroht?
So einig sich beide Seiten darin waren, so uneins waren sie bei der Frage der Auswirkungen. Die Interviews ergaben ein paradoxes Bild: Während die Geschäftsführer betonten, wie wichtig ihnen die ethischen Maßstäbe in der Patientenversorgung wären, beklagten die Ärzte, dass der ökonomische Druck auf die Krankenhäuser die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu untergraben drohe:
"Stellen Sie sich vor, dass der Vorstand in Zielgesprächen vorgeschlagen hat, ob man nicht alle Patienten über 65 Jahre einem Röntgen der Hüfte unterziehen sollte."
"Dann kriegst Du plötzlich schlechtes Nahtmaterial oder ein Set mit zu wenig Tupfern, weil die Einkaufsabteilung immer nur das Billigste kauft."
"Wirbelsäulenpatienten, Bandscheibenvorfälle und solche Dinge, da gibt es schon Anweisungen, die in die Richtung gehen, auch niederschwelliger in die neue Wirbelsäulenabteilung zu verlegen, auch von ärztlichen Vorgesetzten."
Das sind anonyme Zitate aus der Studie, in der die Ärzte auch darüber klagten, dass die Beschleunigung der Behandlung durchaus zu Lasten der Patientensicherheit gehen könne, etwa wenn ein Patient nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten schon vor der Heilung entlassen würde.
"Durchlaufzahlen" und Lukrativität der Behandlung
Parameter wie "Durchlaufzahlen" oder der Aufwand an ökonomischen Ressourcen für die Behandlung der "Krankenhausfälle" oder die Lukrativität einer Behandlung sind zum Dreh- und Angelpunkt geworden, wenn es um den wirtschaftlichen Erfolg und damit um den Bestand einer Klinik geht.
"Es ist ein Graubereich. Ich kann auch manchmal mehr Leistung erbringen, die vielleicht nicht notwendig wäre, oder der Patient liegt dann länger im Krankenhaus als erforderlich... Es wird ihm nicht geschadet, aber es wird ihm auch nicht genutzt. Außer dem Krankenhaus wird genutzt, weil es dann mehr Erlöse hat."
Boris Augurzky leitet beim RWI, dem Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung in Essen, den Bereich Gesundheit. Seit 15 Jahren prüft es regelmäßig die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser.
"Das Management macht auch nur das, was richtig ist, nämlich das Krankenhaus am Leben zu erhalten, ja, wirtschaftlich. Wenn das Krankenhaus dann dichtmachen muss, weil es pleite ist, hat auch keiner was davon. Das ist das Dilemma."
Deutlich mehr teure Eingriffe als in Nachbarländern
In Deutschland werden, so zitiert der Gesundheitsökonom Reinhard Busse von der TU Berlin und Mitglied der Wissenschaftsratskommission eine OECD-Studie, viermal so viele Ballondilatationen gesetzt wie in den Nachbarländern. [*] Es gibt doppelt so viele Bypass-Operationen, doppelt so viele Hüftgelenksprothesen, Knieprothesen, Mandeloperationen, Herzschrittmacher, Prostataoperationen…
"Es ist passiert im Zeichen der Ökonomisierung, dass man lukrative Indikationen trennt von weniger lukrativen Indikationen, dass man versucht, sozusagen gewisse Indikationen, die hohe Erlöse bringen, bevorzugt zu behandeln und andere Indikationen, die geringe Erlöse bringen, aber wo die Patienten dringend auf Hilfe im Krankenhaus angewiesen sind, möglicherweise an kleinere Krankenhäuser weiterzuschieben, nicht aufzunehmen."
Erläutert der ehemalige Chef-Arzt Wolf-Dieter Ludwig.
"Großteil der Pflegeprobleme hätten wir nicht, kämen die Länder ihrer Pflicht nach"
Der Druck, der auf den Kliniken lastet, hat verschiedene Ursachen. So leistet sich Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Staaten eine hohe Zahl an Krankenhausbetten: 8,3 pro 1.000 Einwohner. Während Ökonomen und Kassen regelmäßig fordern, dass einige Hospitäler schließen sollten, um das System zu entlasten, wehren sich Kommunen und Bundesländer vehement dagegen, weil sie die Quittung der Wähler fürchten. Zwar sind die Länder für die Krankenhausplanung zuständig, doch die Marktbereinigung überlassen sie lieber dem wirtschaftlichen Druck – nur, das passiert zu langsam und nicht weitreichend genug. Gleichzeitig halten sie sich bei den Investitionen zurück - für die sie laut Gesetz zuständig sind.
"Jetzt ist es so, dass die Bundesländer zwar schon diese Fördermittel verteilen, allerdings: Nach unseren Berechnungen fördern sie nur etwa 50 Prozent des nötigen Investitionsbedarfs."
Durchschnittlich jedenfalls, betont Boris Augurzky. So klafft bei den bestandserhaltenden Investitionen eine Lücke von mehr als dreieinhalb Milliarden. Also finanzieren die Kliniken - wenn auch systemwidrig - Maßnahmen aus ihren Gewinnen und damit letztendlich aus den Vergütungen für die Patientenversorgung. Maßnahmen für 2,4 Milliarden Euro, rechnet Wulf-Dietrich Leber von der GKV vor:
"Das, was an Investitionen durch die Länder fehlt, ist eine Finanzsumme, die ungefähr 44.000 Pflegestellen entspricht. Wir hätten einen Großteil der Pflegeprobleme nicht, wenn die Länder ihrer Finanzierungspflicht nachkämen."
"Eine Pflegekraft sollte um Mitternacht nicht mit 30 Patienten allein sein"
Um angesichts von Personalmangel und Arbeitsüberlastung die Weichen neu zu stellen, setzt die Politik an der Pflegeseite an. Eine der Maßnahmen: die Untergrenzen für das Pflegepersonal, fürs erste in besonders kritischen Bereichen. Wulf-Dietrich Leber beurteilt sie grundsätzlich positiv.
"Wir versuchen jetzt hier weiterzukommen, möglichst auf Dauer, wahrscheinlich für alle Stationen, damit es so etwas wie Patientenschutz gibt. Es sollte einfach nicht eine einzige Pflegekraft um Mitternacht mit 30 Patienten alleine sein."
Die Frage ist jedoch, wo diese zusätzlichen Kräfte herkommen sollen. Derzeit würden auf dem Arbeitsmarkt durchaus 5.000 Euro Abwerbeprämie für eine Pflegekraft gezahlt werden, beschreibt Georg Marckmann von der Münchener LMU.
"Das Problem ist ja nicht, dass wir nicht genug Pfleger einstellen könnten. Das ist häufig so, dass Pflegestellen leer sind, weil wir kein Personal finden."
"Immer wieder Betten gesperrt"
Dann müssten Betten gesperrt werden. Die Folge: Im vergangenen Jahr hätten Universitätskliniken bis zu 30 Prozent ihrer Jahreskapazität in Bereichen wie Intensivstationen und im OP eingebüßt - wegen Pflegepersonalmangels, beschreibt Michael Weber, Präsident des Verbands der leitenden Krankenhausärzte:
"Ein besonders dramatisches Beispiel für die Auswirkungen des Pflegepersonalmangels ist die Versorgung von Neugeborenen auf Neugeborenen-Intensivstationen, also Frühgeborenen. Hier war es über Jahre trotz aller Anstrengungen nicht möglich, den im Gesetz geforderten Stellenschlüssel so bereitzustellen, dass die alle versorgt werden können. Das führt dazu, dass dort auf den Stationen immer wieder Betten gesperrt sind, Patienten nicht aufgenommen werden können, aber im Endeffekt dann auch nicht adäquat an anderer Stelle versorgt werden können."
Die Regierung hat eine zweite Maßnahme getroffen und die Pflegekosten aus dem Vergütungssystem herausgetrennt. Sie werden vollständig von den Krankenkassen finanziert – zunächst für jede neue oder aufgestockte Pflegestelle, ab dem kommenden Jahr dann für alle. Damit bestünde für die Krankenhäuser kein finanzieller Anreiz mehr, "an der Pflege am Bett zu sparen", so das Ministerium. GKV-Experte Wulf-Dietrich Leber ordnet diese Maßnahme in einem Kommentar auf der Skala der politischen Klugheit in der Nähe des Brexit ein:
"Es lohnt wieder, die Putzkolonnen zu entlassen und die Krankenschwestern die Spiegel putzen zu lassen."
Und als erstes werde es wohl zu einem Ausverkauf der Altenpflege kommen, weil die Krankenhäuser mehr bezahlen könnten.
"Wäre aus Versorgungssicht besser, wir hätten weniger Standorte"
Auch Boris Augurzky rechnet mit größeren Verwerfungen: sobald genügend Nachwuchs ausgebildet worden ist - oder sich die Konjunktur abschwächt:
"Das explodiert irgendwann kostenmäßig, und spätestens in drei, vier Jahren muss man das wieder einkassieren."
Der RWI-Ökonom schlägt vor, von den Erfahrungen in Dänemark zu lernen: Während in Deutschland die Krankenhausstruktur immer noch durch viele kleine, wenig spezialisierte und oft unwirtschaftliche Krankenhäuser gekennzeichnet ist, hat man dort - gekoppelt mit einem ehrgeizigen Neubauprogramm - die Krankenhausstruktur sehr stark zentralisiert. Übertragen auf Deutschland würde die Zahl der Akutkrankenhäuser von rund 1.300 auf 330 sinken. Einen so extremen Umbau fordere hierzulande niemand, aber er zeige die Relationen, um die es gehe, so Augurzky. Und: Die dänischen Zentralkliniken seien neu gebaut, hervorragend ausgestattet, vollständig digitalisiert, rund um die Uhr mit Fachärzten besetzt. Außerdem habe der Arbeitsdruck des Pflegepersonals nachgelassen, weil es sich nun auf weniger Kliniken konzentriere:
"Es wäre aus Versorgungssicht besser, wir hätten weniger Standorte, die dafür konzentriert, gut investiert, gut ausgestattet, Top-Fachkräfte vor Ort. Und dann würden wir sowohl wirtschaftlich etwas sparen, aber wir würden auch in der Medizin besser sein können."
Statt jedoch die Marktbereinigung rein dem wirtschaftlichen Druck zu überlassen, sollte die Krankenhauslandschaft gezielt und mit Blick auf die Qualität neu geordnet werden, fordern die Experten. So sind Überkapazitäten vor allem in den Ballungsgebieten ein Problem.
Boris Augurzky schlägt vor, dass sich kleinere und mittlere Häuser regional in Verbünden zusammenschließen und sich dann im Verbund spezialisieren könnten. Allerdings nur solange danach die Patientenversorgung gesichert bleibt.
"Unser Plädoyer ist, das Vergütungssystem zu überdenken"
Und dann sind da noch die "systemischen" Probleme:
"Da ist es derzeit so, dass wir im Krankenhausbereich die Menge an Leistung vergüten. Und zweitens ist es so, dass wir eine Trennung haben zwischen der Vergütung im Krankenhaus und der Vergütung bei den niedergelassenen Ärzten, also die ambulante Versorgung, so dass die Krankenhäuser natürlich versuchen, für sich möglichst viele stationäre Fälle zu schaffen und die niedergelassenen möglichst viele ambulante Fälle oder Leistungen zu erbringen. Deshalb ist unser Plädoyer, das Vergütungssystem zu überdenken."
Hin zu einem System, in dem die Vergütung unabhängig davon ist, ob eine Leistung ambulant oder stationär erbracht worden sei.
"Das Krankenhaus ist, wie das gesamte Gesundheitswesen, eine Krise mit Zukunft", urteilt Wulf-Dietrich Leber. Und dass etwas geschehen müsse, da sind sich alle einig. Schließlich sind Kliniken keine normalen Wirtschaftsbetriebe – und in den kommenden Jahren werden die Herausforderungen eher noch wachsen– durch den technischen Fortschritt etwa und auch durch die Alterung der Gesellschaft. Frank Ulrich Montgomery.
"Wir sollten uns nicht täuschen: In der Bundesrepublik ist momentan dank einer guten Konjunktur, niedrigen Arbeitslosigkeit noch ausreichend Geld für eine vernünftige Patientenversorgung vorhanden. Dramatische Entscheidungen stehen nicht ins Haus. Aber um es für die Zukunft zu verhindern, müssen wir heute kluge Entscheidungen vorbereiten und durchsetzen."
[*] Wir haben die Quelle der Aussage von Reinhard Busse hinzugefügt sowie einen Fehler korrigiert. Den Audiobeitrag haben wir gelöscht.
