Anmerkung aus aktuellem Anlass:
Der Kampf gegen die Tuberkulose steckt gerade in einer kritischen Phase. Doch das Risiko, dass Corona hier die Erfolge von Jahren zunichte macht, ist groß.
In China erkranken jedes Jahr mehr als 800.000 Menschen an der Tuberkulose, 40.000 sterben. Der Tuberkelbazillus ist dort also gefährlicher als das neue Coronavirus. Jetzt wurden aus dem ganzen Land Ärzte nach Hubei geschickt. Das hat die Versorgung der Tuberkulosepatienten geschwächt. Auch aus Südkorea kommen Berichte, dass es in den Krankenhäusern schlicht keinen Platz mehr für die TB-Kranken gibt. Seit kurzem sind weltweit neue Medikamente im Einsatz, mit denen man die Tuberkulose besiegen will, bevor die nächsten Resistenzen auftauchen. Dabei ist entscheidend, dass die Patienten lückenlos behandelt werden. Und genau das steht jetzt in Frage. Wenn die Patienten nicht mehr in die Gesundheitszentren kommen können, wenn jetzt alle Mittel zu COVID-19 fließen, kann es sein, dass gerade die multiresistente Tuberkulose neuen Schwung bekommt.
Der Kampf gegen die Tuberkulose steckt gerade in einer kritischen Phase. Doch das Risiko, dass Corona hier die Erfolge von Jahren zunichte macht, ist groß.
In China erkranken jedes Jahr mehr als 800.000 Menschen an der Tuberkulose, 40.000 sterben. Der Tuberkelbazillus ist dort also gefährlicher als das neue Coronavirus. Jetzt wurden aus dem ganzen Land Ärzte nach Hubei geschickt. Das hat die Versorgung der Tuberkulosepatienten geschwächt. Auch aus Südkorea kommen Berichte, dass es in den Krankenhäusern schlicht keinen Platz mehr für die TB-Kranken gibt. Seit kurzem sind weltweit neue Medikamente im Einsatz, mit denen man die Tuberkulose besiegen will, bevor die nächsten Resistenzen auftauchen. Dabei ist entscheidend, dass die Patienten lückenlos behandelt werden. Und genau das steht jetzt in Frage. Wenn die Patienten nicht mehr in die Gesundheitszentren kommen können, wenn jetzt alle Mittel zu COVID-19 fließen, kann es sein, dass gerade die multiresistente Tuberkulose neuen Schwung bekommt.
"Jeder hat hier in der Familie jemanden, der an Tuberkulose erkrankt oder gestorben ist." (Miriam Arago Galindo, Ärzte ohne Grenzen)
Noch ist die Tuberkulose die tödlichste Infektionskrankheit der Welt. Doch in den nächsten zehn Jahren soll sie ihren Schrecken verlieren, so hofft, so plant die Weltgesundheitsorganisation. Neue Medikamente bieten eine einmalige Chance, doch die sind teuer. Was das ganze Projekt zu einer Herausforderung macht.
"Und dann gab’s die Situation, dass plötzlich keine Medikamente für die einfache normale Tuberkulose mehr zur Verfügung waren. Das ist das Schlimmste, was tatsächlich passieren kann, wenn Patienten, die schon unter Behandlung sind, plötzlich die Behandlung unterbrechen müssen." (Sebastian Dietrich, Ärzte ohne Grenzen)
Minsk, Anfang Winter. Auf der Swislatsch treiben die ersten Eisschollen, Schnee macht die Straßen rutschig. Vor den Ständen des Gemüsemarkts herrscht Betrieb. Rote Granatäpfel, grüner Kohl, gelbe Gewürzhaufen setzen Farbakzente im Nebel. An die Tuberkulose denkt hier niemand, die wurde wie vielerorts an den Rand der Stadt verbannt. Die Busfahrt dauert lange, genug Zeit um an den Ausgangspunkt dieser Geschichte zurückzukehren.
"Global Fund" gegen Infektionskrankheiten
"Mein Name ist Sebastian Dietrich. ich arbeite als medizinischer Verantwortlicher für Tuberkulose-Projekte bei Ärzte ohne Grenzen."
In einem Gespräch über neue Medikamente und alte Herausforderungen geht es auch um den "Global Fund zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria":
"Gerade der Global Fund hat es ja in den letzten Jahren möglich gemacht, dass mit dem Geld Systeme aufgebaut wurden, Medikamente gekauft werden konnten, Labore, Netzwerke errichtet werden konnten."
Finanzhilfe droht auszulaufen
Der Global Fund sammelt Geld von Staaten und Spendern und hat sich gerade auf dem Gebiet der Tuberkulose seit 2002 zur wichtigsten Förderinstitution entwickelt. Mit seinen Mitteln konnten fünf Millionen TB-Patienten behandelt werden. Ohne diese Hilfe wären die neuen, teuren, sehr wirksamen und verträglichen Medikamente in vielen Ländern nicht verfügbar. Aber der Global Fund hat nicht unbegrenzt Geld. Deshalb zieht er sich langsam aus wirtschaftlich erstarkten Ländern wie Weißrussland zurück. Sebastian Dietrich:
"Und die Gefahr ist jetzt bei einem schnellen Rückzug, dass vieles zusammenbricht, plötzlich keine Medikamente mehr da sind. Entweder, weil die Gelder nicht da sind oder weil die Systeme gar nicht da sind, um die Medikamente zu beschaffen, zu bestellen und rechtzeitig zu kaufen."
Tuberkulose – die Krankheit der Armen
Was das konkret bedeuten könnte, das soll die Reise nach Weißrussland, nach Belarus klären. Die Zahl der Tuberkulose-Neuinfektionen geht dort kontinuierlich zurück, ein Erfolg der Behandlung. Doch inzwischen verbreitet sich die viel gefährlichere multiresistente Tuberkulose. Weltweit leiden heute ungefähr doppelt so viele Menschen an einer MDR-Tuberkulose wie im Jahr 2000. Besonders weit verbreitet ist sie in Osteuropa und hier in Belarus. Nach dem Ende der Sowjetunion kam es in den Nachfolgestaaten zu sozialen Verwerfungen. Die Tuberkulose, eine Krankheit der Armen, breitete sich aus. Antibiotika wurden großflächig, aber unkontrolliert eingesetzt. Eine Brutstätte für immer neue Resistenzen.
TB-Behandlungszentrum in Minsk
Der Bus ist an der Endstation angekommen. Das republikanisch-wissenschaftliche Forschungs- und Behandlungszentrum für Lungenheilkunde und Tuberkulose liegt hinter den Siedlungen am Rand eines kleinen Wäldchens. Der Zugang zur Tuberkuloseabteilung ist beschränkt. Atemmasken sind Pflicht. Gummibänder über den Kopf, dann den Metallbügel fest an die Nase drücken. Kräftig ausatmen. Wenn die Brille noch beschlägt, nachjustieren. Es geht durch eine Schleuse. In der ersten Behandlungsphase, solange sie noch Bakterien aushusten, bleiben die Patienten in einer gesicherten Abteilung. Zugang nur für ausgewählte Ärzte. So streng geht es auf diesem Flur nicht zu. Hier leben Patienten, die nicht mehr ansteckend sind. Die Wirkstoffe haben bereits angeschlagen.
Medikamenten-Einnahme unter strenger Aufsicht
Einer nach dem anderen geht zu einem Tisch überhäuft mit Medikamentenschachteln. Eine Schwester zählt die Pillen in einen Plastikbecher. Beim Schlucken schaut sie genau hin. Denn schon kurze Unterbrechungen bieten dem Tuberkelbakterium die Atempause, um Resistenzen zu entwickeln. Das ist in Belarus und den anderen ehemaligen Ostblockländern eine bittere Lektion aus der Vergangenheit. Inzwischen hat die Regierung, hat das Gesundheitssystem umgesteuert und folgt der Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation einer direkt überwachten Behandlung: Erst wenn die Schwester sicher ist, dass alle Pillen genommen wurden, hakt sie den Patienten ab: "Der nächste bitte".
Im Behandlungszimmer wird Vadim gewogen, abgeklopft und abgehört. Der Siebenunddreißigjährige leidet an der XDR-Tuberkulose, der extrem resistenten Tuberkulose. Seine einzige Hoffnung sind die neuen Medikamente.
"Ich war Fliesenleger, saß wegen Raub im Gefängnis. Ich wurde entlassen, aber im Gefängnis litt ich an hohem Fieber, schlief die ganze Zeit, konnte kaum aufstehen. An TB habe ich nicht gedacht, die wurde beim Röntgen entdeckt."
Gefängnisse als Brutstätte der Tuberkulose
Belarus ist ein autoritäres Regime. Die Gefängnisse sind voll, auch mit Oppositionellen und Aktivisten. Daneben sitzen natürlich viele Straftäter ein, Menschen wie Vadim. Die Zellen sind überfüllt, die Insassen geschwächt. Ideale Bedingungen für Bakterien. Schon zu Sowjetzeiten waren die Gefängnisse Brutstätten der Tuberkulose, und daran hat sich offenbar wenig geändert. Vadim ist alles andere als eine Ausnahme. Die medizinische Versorgung hinter Gittern - eher schlecht:
"Ich wurde behandelt, aber womit weiß ich nicht, das ist lange her, 2003. Es hat nicht geholfen, ich bekam Schmerzen in den Beinen, meine Augen wurden immer schlechter."
Alte Therapie hatte starke Nebenwirkungen
Die Medikamente schlugen nicht an, die Tuberkulosebakterien waren schon resistent. Noch vor wenigen Jahren hätte Vadim nun jeden Tag eine schmerzhafte Injektion erhalten, dazu einen Tablettencocktail. Medikamente, die eigentlich gegen andere Krankheiten entwickelt wurden. Sie wirkten schlecht, deshalb dauerte die Behandlung zwei Jahre. Häufig kam es zu Übelkeit und Schwäche, viele Patienten wurden auch dauerhaft taub. Doch keine andere Therapie konnte die MDR-TB zurückdrängen. Vadim hatte Glück. Im Rahmen der END-TB-Studie von "Ärzte ohne Grenzen" erhielt er eine moderne Behandlung aus vier Wirkstoffen, darunter die neuen Medikamente Bedaquilin und Delamanid.
Neue Wirkstoffe sind verträglich und effektiv
"Mir geht es viel besser, die ständigen Verdauungsschmerzen sind fast weg, ich fühle eine echte Veränderung."
Die neuen Wirkstoffe haben die Behandlung der multiresistenten Tuberkulose revolutioniert. Sie bekämpfen die Bakterien sehr effektiv und verursachen kaum Nebenwirkungen. Vadim wird viele Monate in dem kargen Vierbettzimmer bleiben. Der einzige Zeitvertreib: das Internet auf seinem Handy.
"Wie ist die Prognose für diesen Patienten?" "Vadims Prognose ist sehr gut. Er wird seit April behandelt und es gibt Fortschritte. Die Verdauungsprobleme sind weg, die Lunge sieht im Röntgenbild besser aus. Und besonders wichtig: Seine zweite Infektion, Hepatitis C, ist geheilt."
"Was sind Ihre Pläne, wenn Sie die Klinik verlassen haben?" "Ich werde noch sehr lange hier sein, aber dann will ich mir ein neues Leben aufbauen. Ich bin Doktor Ruslana sehr dankbar. Sie hat mich hierhergebracht."
Im Haus neben der TB-Station von Minsk wird die Tuberkulosestrategie von ganz Belarus koordiniert. Alena Skrahina, die wissenschaftliche Direktorin des Nationalen Zentrums für Lungenheilkunde und TB kommt etwas verspätet den Flur entlang, Mitarbeiter versuchen Schritt zu halten, notieren Anweisungen. Die international renommierte Expertin arbeitet in vielen Gremien der Weltgesundheitsorganisation. Vor allem hat sie aber die Situation im Land im Blick.
"Der Trend in Belarus ist positiv, die Zahl der Neuerkrankungen sinkt ständig. Aber unser Problem bleibt die multiresistente Tuberkulose. Ein Drittel der neuen Patienten hat eine MDR-TB und unter den Rückfällen sind es zwei Drittel. Sie finden sich häufig bei den Angehörigen, aber auch im Gefängnis, unter Arbeitslosen und anderen benachteiligten Gruppen. Es ist schwer mit ihnen zu arbeiten, denn man muss sie erst mal finden."
Unterstützung für das staatliche Gesundheitssystem
Organisationen wie Ärzte ohne Grenzen haben Wege gefunden, auch benachteiligte Patienten zu behandeln. Im Minsker TB-Zentrum arbeiten sie Hand in Hand mit dem staatlichen Gesundheitssystem. Alena Skrahina:
"Seit Juni 2015 setzen wir Bedaquilin ein und seit letztem Jahr Delamanid. Dank der Unterstützung durch die WHO und den Global Fund behandeln wir in Belarus inzwischen 2.000 MDR-Patienten und die Heilungsraten liegen über 80%. Das ist ein großer Erfolg."
Neue Medikamente zu teuer für Belarus
Aber es gibt auch Hürden. Die neuen Medikamente sind teuer. Zu teuer für Belarus, meint Alena Skrahina:
"Bedaquilin ist bereits im Land zugelassen und unsere Regierung kann es kaufen. Das ist gut, aber die Behandlung ist mit 400 Dollar für sechs Monate ziemlich teuer. Delamanid ist noch nicht zugelassen. Es kostet 1.700 Dollar. Das ist sehr, sehr viel. Über den Global Fund können wir Bedaquilin, Delamanid und zum Teil auch Clofazimin erhalten."
Globale Maßnahmen verzeichnen Erfolge
Der Global Fund zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria wurde 2002 auf einem G8-Gipfel gegründet. Mit ein Grund: das Wiedererstarken der Tuberkulose. In Afrika und Südostasien stiegen die Fallzahlen dramatisch an, in den Ländern des ehemaligen Ostblocks breitete sich die MDR-Tuberkulose aus. Dem Global Fund gelang es, genug Geld zu sammeln. In Ländern, die nicht in der Lage oder nicht bereit waren, selbst gegen die Tuberkulose vorzugehen, finanzierte er Medikamente, Labore und den Aufbau von Strukturen. Das hat maßgeblich dazu beigetragen, dass die Sterblichkeit seit der Jahrtausendwende um über 40% gefallen ist.
Fokus auf Orte mit den wenigsten Ressourcen
Noch gibt es viel zu tun. Der Global Fund aber zieht sich aus Ländern mit größerer Wirtschaftskraft langsam zurück. Matthew MacGregor, leitender Manager für die Übergangsphase und Kofinanzierung beim Global Fund:
"Um so viel wie möglich zu erreichen, konzentrieren wir unsere Investitionen auf die Orte mit der höchsten Krankheitslast und den wenigsten Ressourcen. Je mehr Länder wirtschaftlich wachsen, desto mehr sollten sie auch den nationalen Kampf gegen Krankheiten übernehmen, ihre Ausgaben erhöhen und langsam eine allgemeine Gesundheitsabsicherung etablieren."
Geforderte Mehrausgaben für Medizin unrealistisch?
Sebastian Dietrich von Ärzte ohne Grenzen warnt dagegen vor einem solchen Rückzug:
"Man kann natürlich jetzt sagen, dann müssen die Länder umschichten und müssen mehr für Medizin ausgeben. Das sollte man auch fordern, aber das entspricht nicht der Realität. Wir haben gesehen, auch an unseren Projekten, dass zum Teil Medikamente dann nicht mehr von der Regierung geliefert werden konnten. Und man wird dann in der Tuberkulose-Therapie um einige Jahre zurückgeworfen."
Versorgungsengpässe nach dem Global-Fund-Rückzug
Die "Stopp TB"-Partnerschaft hat vergangenes Jahr die Probleme beim Übergang der Finanzierung von internationalen Gebern auf die nationalen Behörden analysiert. Demnach kam es in fünfzehn Ländern zu Versorgungsengpässen. Zwanzig Staaten kauften Tuberkulosemedikamente zu deutlich überhöhten Preisen. Zum Beispiel "Xpert-Kartuschen", das sind genetische Test-Sets zur TB-Diagnostik. Den Global Fund kosten sie rund zehn Dollar. Vier Länder aus Osteuropa und Zentralasien mussten für die gleichen Kartuschen dagegen zwischen 50 und 80 Dollar bezahlen. Sebastian Dietrich:
Medikamente für Einzelländer teurer als für den Fund
"Unter anderem hängt das damit zusammen, dass der Global Fund mit seiner Größe und seinem Volumen eine große Marktmacht hat, wenn es um den Kauf von Tuberkulose-Medikamenten geht. Das fällt weg, wenn der Global Fund aufhört, diese Tuberkuloseprogramme zu finanzieren. Und das heißt, danach muss jedes Land, jedes nationale Tuberkulose-Institut mit den Pharmafirmen alleine verhandeln, sie kaufen wesentlich geringere Mengen und zahlen oft ein Vielfaches für die Medikamente, wenn sie auf dem freien Markt kaufen."
Ausschreibungs-Vorschriften erschweren Beschaffung
Und es geht nicht nur ums Geld, meint Tatiana Makarevich. Sie organisiert in Minsk die Verteilung der Global-Fund-Mittel:
"Es geht hier nicht nur um die TB Behandlung selbst. Die Regierung ist an die Gesetze zu öffentlichen Ausschreibungen gebunden. Leider berücksichtigen die nicht die Besonderheiten des Gesundheitssektors, die behandeln das wie irgendeine Anschaffung. Ein weiteres Problem ist die Zulassung. Der Kauf nicht im Land zugelassener Medikamente dauert noch sehr viel länger. Das sind Probleme, aber wir berücksichtigen diese langen Fristen in unserer Planung."
"Alte Pillen erst einmal aufbrauchen"
Für einige Wirkstoffe haben die Firmen erst gar keine Zulassung für Belarus beantragt, der Markt ist schlicht zu klein. Problematisch ist auch, dass bei öffentlichen Ausschreibungen mehrere Angebote eingeholt werden müssen. Für die modernen TB-Medikamente gibt es aber nur jeweils einen Hersteller. Dazu kommt: nicht alle Beamte sind auch von der Notwendigkeit der neuen Wirkstoffe überzeugt. Sie hätten es lieber gesehen, erst die Vorräte an alten, wenig effektiven und nebenwirkungsreichen Pillen aufzubrauchen.
Global Fund sieht die Herausforderungen
Das Beispiel Belarus zeigt: wenn sich der Global Fund aus einem Land zurückzieht, dann verstärken organisatorische Probleme den Effekt der Finanzierungslücke noch. Derzeit prüft die weißrussische Regierung, wie die strengen Regeln an die Bedürfnisse des Gesundheitssektors angepasst werden können. Matthew MacGregor vom Global Fund sieht die Herausforderungen und bietet Unterstützung an:
"Ich kenne die jüngsten Verzögerungen, die die nationalen Ausschreibungsregeln verursacht haben und auch die Schwierigkeiten, Medikamente auf dem internationalen Markt günstig einzukaufen. Für solche Situationen hat der Global Fund Vorratslager. Sie können den Regierungen Zeit verschaffen, erfolgreich auszuschreiben. Belarus ist da ein gutes Beispiel. Auf der einen Seite drängen wir die Länder, ihre Finanzierung für Medikamente zu erhöhen. Auf der anderen Seite unterstützen wir sie bei Problemen."
Politische Strukturen bremsen Reformen aus
Genau dafür ist Tatiana Makarevich zuständig. Doch in der Praxis ist es eben nicht so einfach, Bewegung in eingefahrene Strukturen zu bringen:
"In unserem Land darf man kein Aufsehen erregen. Deshalb schreiben wir Memos ans Gesundheitsministerium: ‚Hier könnte es Probleme geben‘. Ein Beispiel war die erste Ausschreibung für Clofazimine. Das Medikament ist hier noch nicht zugelassen. Es hat uns ein Jahr gekostet mit ständigen Erinnerungen: ‚Starten Sie die Ausschreibung, die Ausschreibung ist noch nicht erschienen, die technischen Details fehlen.‘ Man muss das im Auge behalten und wo nötig helfen. Das ist die Strategie des Global Fund."
Es wird noch dauern, bis Belarus hier wirklich auf eigenen Füßen steht, meint auch Tuberkuloseforscherin Alena Skrahina:
"Das Wichtigste war, politische Unterstützung zu bekommen für den Wechsel von den alten zu den neuen Medikamenten. Wir müssen hier vorankommen, das ist er einzige Weg."
TB-Projekt in Maputo, Mosambik
Belarus hat weltweit die höchste Rate an MDR-Tuberkulose-Fällen weltweit. Aber diese besonders schwer zu bekämpfende Tuberkuloseform greift in vielen Ländern um sich. Auch ganz im Süden von Afrika, in Mosambik.
Regenzeit in Maputo; und doch findet das Leben auf der Straße statt. Auf dem Bürgersteig kleine Küchen, Schuhe - damit sie nicht nass werden, auf Ziegelsteinen präsentiert, Ladekabel aller Art. Dazwischen immer wieder freundliche Klänge: Zikaden aus einem Garten, Gesang aus einer Hinterhofkirche. Anders als im kalten Minsk findet sich in Maputo eine wichtige TB-Klinik mitten in der Stadt, im Bezirk Alto Mae. Der Eingang liegt etwas versteckt hinter der allgemeinen Gesundheitsstation. Untersuchungsräume, Beratung, Verwaltung befinden sich in kleinen Bungalows, zwischen denen überdachte Bänke stehen - der Wartebereich. Für eine stationäre Aufnahme der Patienten fehlt das Geld, als Infektionsschutz dienen Atemmasken und vor allem der leichte Wind, der die Bakterien wegträgt.
Patienten in entlegenen Gebieten schwer zu versorgen
"Mein Name ist Nuria Cumbi, ich bin Ärztin im MDR-Tuberkulose-Projekt." "Sie stammen selbst aus Mozambik – wie stark betrifft Tuberkulose Ihr Land?"
"Mosambik ist ein Land mit besonders hohen TB-Zahlen und die Behandlung ist schwer. Vor allem auch, weil wir hier viele HIV-Patienten haben - und bei ihnen tritt die TB besonders häufig auf. Wir bekommen bald neue Medikamente vom Gesundheitsministerium und wir haben gute Behandlungspläne, aber es ist schwer alle Patienten zu erreichen. Im Maputo ist es leicht. Aber wenn du mitten in einem Bezirk im Norden an Tuberkulose erkrankst, dann wartest du vielleicht zwei, drei, vier Wochen auf die richtigen Medikamente. TB ist also immer noch eine Herausforderung für Mozambik."
Multiresistente TB auch in Mosambik besonderes Problem
Und das gilt ganz besonders für die multiresistente Tuberkulose, wirft Miriam Arago Galindo ein. Die Internistin leitet das MDR-TB- Projekt von Ärzte ohne Grenzen hier im Centro de Referencia Alto Maé. In Zukunft soll die Behandlung einfacher werden, denn auch in Mosambik halten die neuen Medikamente gegen die MDR-TB Einzug. Höchste Zeit, meint Miriam Arago Galindo, denn die alten Injektionen halfen nur schlecht gegen die resistente Tuberkulose und verursachten massive Nebenwirkungen:
"Es ist schrecklich. An einem Tag kann ein Patient normal hören und am nächsten ist er taub für den Rest seines Lebens. Es treten Nierenstörungen auf und in einem Land wie Mosambik haben wir kaum Dialyse. Viele unserer Patienten leiden zusätzlich an HIV und die bekommen gar keine Dialyse."
Neue Medikamente machen Hoffnung
Inzwischen gibt es die neuen Tabletten auch für Patienten in Mosambik. Miriam Arago Galindo:
"Sie haben alles verändert. Wir sehen, dass sie die Bakterien viel schneller abtöten als die alten Therapien. Und sie werden gut vertragen. Mit diesen Medikamenten können wir die Ausbreitung der Infektion früher stoppen. Ganz klar: den Patienten geht es viel schneller wieder gut."
Global Fund besteht auf Eigenbeteiligung
Der Erfolg hat seinen Preis und der wird in Mosambik, einem der ärmsten Länder der Erde, fast komplett vom Global Fund übernommen. Mosambik gehört zusammen mit Südafrika, der Zentralafrikanischen Republik, Namibia, Lesotho, den Philippinen und Nordkorea zu den Ländern mit den höchsten Tuberkuloseraten. Doch nur etwa die Hälfte der Patienten wird tatsächlich behandelt. Wenn hier keine Wende eingeleitet wird, kann der Traum vom Ende der TB nicht Wirklichkeit werden. Das ist Matthew MacGregor bewusst. Dennoch besteht der Global Fund auch bei den ärmsten Ländern auf einer wenn auch geringen Eigenbeteiligung:
"Letztlich geht es darum, die Nachhaltigkeit zu stärken. Dabei ist es zentral, dass es eine steigende Eigenbeteiligung gibt und dass parallel Abhängigkeiten gegenüber internationalen Gebern wie dem Global Fund abgebaut werden. Das gilt besonders, weil die Gesundheitsprogramme in Zukunft ja weiter ausgebaut werden sollen. Deshalb zahlen wir einen Teil unserer Förderung nur aus, wenn das Land selbst auch investiert."
Wieviel Eigen-Investition ist zumutbar?
Claudia Aguiar ist zuständig für die Öffentlichkeitsarbeit von Ärzte ohne Grenzen in Mosambik. Sie sieht den Willen der Regierung, vor allem aber die Größe der Herausforderung. Mosambik steckt in einer schweren Wirtschaftskrise.
"Es gibt ganz klar eine Bereitschaft. Erstmals hat das Land zehn Millionen Dollar für den Kampf gegen HIV, TB und Malaria bereitgestellt. Man muss sich die Lage des Landes ansehen, die zehn Millionen vergleichen mit der internationalen Hilfe von 400 bis 450 Millionen im Jahr. Die zehn Millionen sind ein erster Schritt in die richtige Richtung, aber wir müssen realistisch bleiben."
Die Realität hat Claudia Aguilar in einem Bericht zusammengefasst:
"Außerhalb Maputos ist der Zugang zu Medikamenten gegen die multiresistente Tuberkulose noch sehr eingeschränkt. Darüber hinaus gibt es in Mosambik Probleme bei der Versorgung mit HIV-Medikamenten und -Tests. Und die HIV-Behandlung wirkt sich direkt auch auf das Tuberkuloseprogramm aus, weil sehr viele AIDS Patienten auch an einer Tuberkulose erkrankt sind."
Unterschiedliche Sichtweisen bei den Helfern
Matthew MacGregor: "Wir teilen diese Sorgen. Es gibt viele Herausforderungen, wenn die Länder die Medikamente selbst kaufen. Aber man muss auch sehen, je mehr die Länder zur Finanzierung ihres Gesundheitssystems beitragen, desto eher können wir helfen, den Zugang zu Gesundheit ausweiten und in andere entscheidende Bereiche investieren. Wir gehen diesen Weg weiter und klären die Probleme nach und nach."
Claudia Aguilar: "Wir befürchten, dass Mosambik die Anforderungen nicht erfüllt und dann weniger finanziert wird. Und das trifft direkt die Patienten. Es gibt weniger Diagnosen, weniger Therapien. Dabei ist die Epidemie nicht unter Kontrolle. Man darf sich nicht zurückziehen, solange sie nicht unter Kontrolle ist."
Patienten brauchen soziale Unterstützung und Anleitung
Der Kampf gegen die Tuberkulose hat viele Facetten. Gute Medikamente und eine ausreichende Finanzierung sind die Basis. Aber ohne Unterstützung werden es viele Patienten nicht schaffen, selbst die neuen, wirksamen und gut verträglichen Medikamente ausreichend lange und ausreichend konsequent einzunehmen. Deshalb gibt es auf der TB-Station in Maputo auch eine kleine Sozialstation.
Leiterin Mefina Shindi organisiert die Patientenberatung. Es gibt Hilfe bei der Wohnungssuche, beim Umgang mit Arbeitgebern, im Notfall sogar reichhaltige Fertignahrung. Vor allem aber geht es darum, die Patienten kennen zu lernen, ihre Familiensituation, ihr berufliches Umfeld, ihre Träume.
Hilfe beim Therapie-Durchhalten
"Es ist schwer für die Patienten. Alles ändert sich, jeden Tag müssen sie kommen und Tabletten nehmen. Sie werden diskriminiert, jeder starrt sie an, spricht hinter ihrem Rücken. Jeder kann nachfühlen, wie schwer das ist. Wenn jemand traurig ist und seine Medikamente nicht nehmen will, dann gucken wir im Aufnahmebogen nach und sagen: ‚Du hast doch gesagt, du willst heiraten oder dein Traum ist, dein Studium zu beenden.‘ Und dann denken die Patienten, es ist noch nicht vorbei. Ich muss mich noch ein paar Monate täglich anstrengen, aber ich kann es schaffen."
Feier und Zertifikat nach der Heilung
Wenn ein Patient die Tuberkulose besiegt hat, veranstaltet das ganze Team, Ärztinnen, Pfleger, Sozialarbeiter eine Feier. Mefina Shindi zeigt ein Video auf dem Smartphone. Es wird getanzt, es gibt eine Torte und ein offizielles Zertifikat: dieser Mensch ist geheilt.
"Das kann er bei der Arbeit zeigen, zuhause, in seinem Viertel - damit alle wissen: er wurde geheilt. Bei der Feier ermutigen die Ehrengäste andere Patienten: ‚Ich war am selben Ort wie Du, es war schwer, aber ich bin geheilt und Du kannst auch gesund werden.‘ Es ist sehr schön und jede Party ist anders, denn jeder Mensch ist anders. Wir feiern, denn wir begleiten die Patienten eine lange Zeit. Es ist wirklich schön."
WHO-Programm gegen Tuberkulose
Die Weltgesundheitsorganisation hat 2015 ein ambitioniertes Programm aufgelegt, die "Ende-der TB-Strategie". Innerhalb von 15 Jahren soll die Zahl der Neuinfektionen um 80% sinken, die Zahl der Todesfälle durch die Tuberkulose um 90%; und keine einzige Familie soll durch die Behandlungskosten verarmen. Die neuen Medikamente gegen die multiresistente TB könnten der Durchbruch sein. Aber eben nur, wenn sie die Patienten auch wirklich erreichen. Die Mittel des Global Fund haben viel bewirkt. Sollten sich die großen Geldgeber aus Ländern wie Belarus zurückziehen, von Ländern wie Mosambik zu große Zuzahlungen erwarten, dann droht ein Rückschlag.
Neue Geldzusagen stimmen optimistisch
Neue Resistenzen könnten fatale Folgen haben in allen Teilen der Welt, warnt Ärzte ohne Grenzen. Und findet Gehör. Bei der großen Geberkonferenz des Global Fund gab es unerwartet hohe Zusagen über 14 Milliarden Dollar für die nächsten drei Jahre. Es sieht so aus, als ob die Übergangsfrist für Belarus noch einmal verlängert wird. Und auch Mozambik wurde ein leichter Anstieg der Zuwendungen versprochen. Ein willkommener Aufschub. Doch der Kampf gegen die Tuberkulose braucht vor allem einen langen Atem:
"Wir hoffen, dass die Neuerkrankungen weiter sinken. Wir müssen uns anstrengen auch bei der resistenten Tuberkulose." (Dimitri Vetushko, Minsk)
"Es ist ein Traum, der noch weit entfernt ist. Aber ich hoffe, ich werde diesen Tag erleben." (Nuria Cumbi, Maputo)
Die Recherchereisen nach Minsk und Maputo wurden durch ein "Global Health Grant" des European Journalism Center unterstützt.
