"Guten Morgen" – "Morgen" - "Wir machen jetzt mal Blutzuckermessen, müssen wir mal gucken"

Doreen Engelmann auf ihrem morgendlichen Rundgang. Die Bewohner des Pflegeheims Haus Angerhof im brandenburgischen Glienicke werden geweckt, bekommen Medikamente, manche müssen gewaschen oder medizinisch versorgt werden. Gemeinsam mit einer Pflegehelferin ist Engelmann als Pflegefachkraft heute Morgen für 27 Bewohner verantwortlich.

"Und noch 'n kleinen Pieks und dann sind wir fertig. Wir nehmen mal ruhig den Oberschenkel, ja? Das war‘s schon. Gar nicht gemerkt, was? Doch?"

Doreen Engelmann ist eine Pflegerin, wie man sie sich nur wünschen kann, zupackend, herzlich und ausgeglichen. Sie liebt ihren Beruf, auch wenn er manchmal hart ist. 27 Bewohner zu zweit versorgen – da ist die Zeit knapp und die Arbeitsbelastung hoch.

"Das ist eine Frage der Organisation. Ist natürlich auch schwierig, mit zwei, sagen wir mal, wenn der Ablauf durch irgendwas gestört ist: Unfall, es fällt jemand hin, es ist irgendwas Akutes, wo wir sofort handeln müssen. Und das ist natürlich, was einen dann aus dem Rhythmus wirft."

Doch im Haus Angerhof läuft das vergleichsweise gut. Nicht zuletzt, weil immer wieder Auszubildende, Praktikanten und Ehrenamtliche mit anpacken. Die Stimmung ist gut. Das merkt man auch den Bewohnern an. Und das, obwohl das Pflegeheim gewinnorientiert arbeitet – und vor knapp zwei Jahren von einem großen Konzern übernommen wurde.

"Frau Klein, ich hab noch Medikamente hier, ja? So, bisschen Wasser dazu."

Erika Klein ist 94. Sie lebt seit drei Jahren hier im Pflegeheim. Nach einem Sturz sitzt sie im Rollstuhl und kam zu Hause nicht mehr allein zurecht.

"Ich bin eigentlich zufrieden hier. Ich warte auf Mittagessen und dann gehe ich wieder ins Bett, schlafen. Dann lesen, und oftmals holen sie mich zum Basteln, ich bastele gerne. Und so vergeht die Zeit."

Doch so gut wie im Haus Angerhof geht es Pflegebedürftigen nicht überall. Immer wieder werden unzumutbare Zustände in Pflegeheimen bekannt. Bei zwei Häusern der Alloheim-Gruppe wurde vor einiger Zeit wegen vermehrter Beschwerden über Pflegemängel und zu wenig Personal die Schließung angeordnet. Sie konnten nur weiterbetrieben werden, weil ein anderer Betreiber sie übernahm.* In weiteren Heimen des Konzerns wurden ähnliche Missstände öffentlich. Hier hatte Profitmaximierung offenbar Priorität.

Mit rund 170 Einrichtungen ist Alloheim einer der größten Anbieter auf dem privaten Pflegemarkt. Innerhalb weniger Jahre wechselte das Unternehmen mehrfach den Eigentümer. Inzwischen gehört es dem schwedischen Finanzinvestor Nordic Capital. Entwicklungen wie diese seien immer häufiger zu beobachten, meint der Pflegeexperte Hanno Heil vom Verband der Katholischen Altenhilfe.

"Es gibt eben einen Trend und der zeigt sich in den letzten zwei Jahren deutlich, dass große internationale Investmentgesellschaften Einrichtungen aufkaufen und die werden dann, wie das in Investorensprache heißt, auf bestclass profitibility getrimmt. Das heißt, die müssen in ihrem Bereich den besten Profit erwirtschaften."

Diese sogenannten Heuschrecken würden Pflegeheime ausquetschen, um sie nach wenigen Jahren wieder gewinnbringend zu verkaufen. Und selbst, wenn das in dieser Extremform Einzelfälle sind, - dass mehr und mehr Immobilienkonzerne, Pensions- oder Hedgefonds in den Markt drängen, um Profit mit der Pflege zu machen, ist dem Theologen und Pflegeexperten ein Dorn im Auge.

"Bis 1995 hat jeder, der gepflegt hat, selber investiert. Die Familien haben investiert, die Wohlfahrtspflege, die Kirchen haben investiert, sie haben Geld mitgebracht, um zu pflegen. Das ging über Jahrhunderte so. Der einzige Lohn war ein Lächeln auf dem Gesicht von Oma oder Opa. Oder die Himmelstür stand offen. Seit 1995 kann ich Geld aus der Pflege herausholen, ohne zu pflegen. Ich kaufe Aktien, ich kaufe Unternehmen und ziehe Geld aus der Pflege, ohne selbst je in einem Altenheim gewesen zu sein. Das ist ein Paradigmenwechsel par excellence, das ganze System hat sich komplett gewendet seitdem."

Die Pflege war seit jeher eine Sache der Familie, der Kirchen und Wohlfahrtsverbände. Doch 1995 änderte sich das: Der Pflegesektor wurde mit der Einführung der Pflegeversicherung für den privaten Markt geöffnet. Der Gesetzgeber wollte dadurch die wachsende Zahl von Pflegebedürftigen finanziell absichern und den Ausbau von dringend benötigten Pflegeeinrichtungen ankurbeln. "Markt" und "Wettbewerb" waren die vielversprechenden Schlagworte der Zeit. Und das sei damals auch notwendig gewesen, meint Heinz Rothgang, Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Bremen.

"Die Expansion der Pflegeinfrastruktur seit Einführung der Pflegeversicherung ist beachtlich. Und die ist getrieben worden von privaten Akteuren, die tatsächlich beweglicher, schneller findiger, engagierter waren. Das Verdienst muss man den Privaten auch auf alle Fälle zuschreiben: als der Markt geöffnet wurde, sind sie initiativ geworden, wo vorher Wohlfahrtsverbände sehr zurückhaltend waren."

Auch Hanno Heil, der mit seinem Verband zur Caritas gehört, hat nicht grundsätzlich etwas gegen private Anbieter in der Pflege. Im Gegenteil. Es gebe viele mittelständische Unternehmen, oftmals gegründet von engagierten Pflegenden, die in den 1990ern Kredite aufnahmen und sich als Heimbetreiber selbstständig machten. Die würden auch heute noch sehr gute Arbeit leisten.

"Das waren Leute, die mit begrenzten Gewinnerwartungen in dieses Geschäft gegangen sind. Die sind nicht reich geworden an diesen Unternehmen, die haben das mit Herzblut betrieben. Heute gehen diese Leute in den Ruhestand und die Kinder möchten diese Einrichtungen in der Regel nicht übernehmen, weil der Markt viel schwieriger geworden ist. Es ist heute schwieriger, ein einzelnes Pflegeheim mit 50, 60, 80 Plätzen wirtschaftlich zu führen."

Solche Unternehmen würden dann häufig von größeren Betreibergesellschaften oder Ketten aufgekauft, die mit Renditeversprechungen locken. Die Pflege ist ein lukrativer Markt geworden. In diesen Bereich Geld zu investieren gilt als vergleichsweise sicher. Knapp dreieinhalb Millionen Pflegebedürftige gibt es schon jetzt. Bis 2050 dürften es Schätzungen zufolge mehr als fünf Millionen werden. Die müssen versorgt werden. Und wenn sie selbst dafür nicht aufkommen können, springt die Solidargemeinschaft ein. Diese zunehmende Gewinnorientierung bereitet auch Gesundheitsminister Jens Spahn von der CDU Sorge.

"Zweistellige Renditen für Finanzinvestoren und Kapitalgesellschaften – das ist nicht die Idee einer sozialen Pflegeversicherung", sagte er im Sommer dieses Jahres in einem Interview mit der "Zeit". Er könne sich vorstellen, die Renditen zu begrenzen. In der Branche sorgte das für Empörung, Kritiker warfen ihm "Sozialismus" vor. In einem Gastbeitrag für das "Handelsblatt" erklärte er daraufhin seine Position genauer: Die Pflege sei kein Markt wie jeder andere. Der weit überwiegende Teil der Leistungen werde durch Pflegeversicherung und Sozialhilfe bezahlt – also umlagefinanziert über Beiträge und Steuern.

"Wenn man eine Regulierung dort für denkbar hält, wo sehr hohe Gewinne fast nur durch vorsätzliches Absenken der Versorgungsqualität zustande kommen können, dann sind das keine ‚Enteignungsphantasien‘."

Spahn sieht die Gefahr, dass Gewinnmaximierung in dieser Branche quasi zwangsläufig zu Lasten der Pflegebedürftigen oder des Personals gehen muss. Doch er wählt seine Worte vorsichtig. Er weiß, dass eine Regulierung der Renditen einen erheblichen Eingriff in den Markt darstellen würde. Konkrete Pläne gibt es dazu laut Gesundheitsministerium derzeit nicht.

"Hacke, Spitze, Hacke, Spitze, eins, zwei, drei, meine Schuhe sind entzwei."

Vormittagsprogramm im Pflegeheim Haus Angerhof. Etwa ein Dutzend Senioren sitzt im lichtdurchfluteten Speisesaal im Kreis und bewegt die Füße. Eine Betreuerin ist zuvor durch alle Zimmer gelaufen, um die Bewohner zum Mitmachen zu animieren. Jeden Tag gibt es hier solche Beschäftigungsangebote: Malen, backen, kegeln, singen, Bingo oder eben Gymnastik.

"Und jetzt machen wir Feierabend für heute, ok?" - "Das ist gut! Das Beste ist das."

Gleich wird es Mittagessen geben, Hausmannskost, wie die Bewohner es lieben. Heute können sie wählen zwischen Leberkäse oder Linseneintopf.

Das Essen wird hier noch frisch gekocht. Außerdem leistet sich das Haus einen extra Küchenservice für Frühstück und Abendbrot. Von Kostendruck ist im Haus Angerhof wenig zu spüren. Klar ist aber auch: In ein Haus, in dem es nicht gut läuft, würden Journalisten gar nicht erst reingelassen.

2016 wurde die Einrichtung von der Korian-Gruppe übernommen, die mit dem vorherigen Betreiber Casa Reha fusionierte. Korian, ein internationaler Akteur mit Sitz in Paris, ist mit rund 230 Pflegeheimen Marktführer in Deutschland. Doch von zweistelligen Renditen, wie Spahn sie anprangert, ist der Konzern eigenen Angaben nach weit entfernt. Die Nettorendite lag im Jahr 2017 bei drei Prozent. An die Aktionäre wurden knapp zwei Prozent Dividende ausgeschüttet. Auf rasche Gewinnmaximierung habe es der Konzern nicht abgesehen, erklärt der CEO für Deutschland, Arno Schwalie:

"Unsere Anleger haben langfristige Interessen und wir richten unsere komplette Strategie und Planung auch auf ein langfristiges Wachstum aus. Also wir sind nicht unterwegs wie die Equity Firmen, die innerhalb von drei bis fünf Jahren einen Exit suchen, sondern wir wollen in Deutschland ein werthaltiger, langfristiger und nachhaltiger Player im Markt sein, der sich dem Thema Pflege widmet und dieses auch bestmöglich bespielt."

Doch die Bilanzen solcher Unternehmen sind immer nur Momentaufnahmen. Der Jahresgewinn kann stark schwanken. Beispielsweise, weil in einem Jahr eine hohe Sonderausgabe für eine Renovierung anfällt, die vielleicht sogar zu einem Verlust führt, und im Folgejahr hohe Gewinne eingefahren werden, weil die Ausgaben gering sind.

Hinzu kommt: Gewinne können in der Branche leicht verschleiert werden. Wenn ein Pflegeheim bestimmte Dienstleistungen auslagert, zum Beispiel die Wäscherei, dann entstehen Gewinne bei diesem externen Dienstleister. Nicht selten gehört der aber dem gleichen Eigentümer wie das Pflegeheim. Der externe Dienstleister kann nun sozusagen an sich selbst überteuerte Rechnungen schreiben. Bei der Wäscherei fallen dann hohe Gewinne an, die aber in der Bilanz der Pflegeeinrichtungen gar nicht auftauchen. Durch diese Verschachtelungen ist es schwer zu durchschauen, wer in der Branche wie viel verdient.

"Gewinnmargen im Bereich drei, vier, fünf Prozent ist etwas, was ich für unproblematisch halten würde. Gewinnmargen von 15 bis 20 Prozent, die teilweise genannt werden als mögliche Gewinne, das ist zu viel", findet der Gesundheitsökonom Rothgang.

Auch wenn es schwer ist, solche Gewinne im Einzelnen nachzuweisen, bedeutet das nicht, dass es sie nicht gibt. Und dass die Qualität der Pflege oder die Bezahlung des Personals darunter nicht leiden würden, ist kaum denkbar. Denn die Personalkosten sind der größte Posten bei den Ausgaben einer Pflegeeinrichtung. Große Einsparungen sind nur möglich, wenn an dieser Stellschraube gedreht wird, sagen Experten.

Bernd Meurer, Präsident des Bundesverbands privater Anbieter sozialer Dienste, hält die Spielräume hier aber für sehr gering. Denn gesetzliche Auflagen würden jedem Heimbetreiber bestimmte Standards vorschreiben. Von wem diese Leistung dann erbracht werde – von privaten oder gemeinnützigen Trägern – sei doch egal.

"Sondern es gibt hier ganz klare Regelungen durch die Kostenträger, wie er im Detail zu pflegen hat, was die Leistungen sind, wie viel Personal er beschäftigen muss, welche Ausbildung diese Mitarbeiter haben. Ich persönlich glaube mit Leib und Seele an die soziale Marktwirtschaft. Dass es halt den ein oder anderen gibt, übrigens auch bei Wohlfahrtsverbänden, der die Regelungen vielleicht versucht zu umgehen, das weiß ich. Aber ich kann deswegen nicht ein ganzes System ändern wollen, was viele Vorteile hat."

In der Tat gibt es Pflegestandards, die eingehalten werden müssen. Beispielsweise ein bestimmter Personalschlüssel und eine Fachkraftquote von mindestens 50 Prozent in Pflegeheimen. Und tatsächlich lässt sich schwer sagen, ob die Qualität in privaten Einrichtungen schlechter ist als bei frei gemeinnützigen. Eine Studie aus dem Jahr 2015, die Meurers Verband dazu in Auftrag gegeben hat, kommt zu dem Ergebnis, dass es keine maßgeblichen Unterschiede gibt.

Allerdings – auch das sagt die Studie – fehlen momentan noch verlässliche Instrumente, um die Qualität von Pflegeheimen überhaupt zu messen. Es werden zwar Pflegenoten vergeben. Aber diese Pflegenoten – auf die sich auch die Studie stützt – helfen nach weit verbreiteter Meinung in Wissenschaft, Verbänden und Politik nicht wirklich weiter. Es gab Fälle, in denen Pflegeheime aufgrund von Qualitätsmängeln geschlossen werden mussten, obwohl sie zuvor Bestnoten erhalten hatten.

"Wenn Sie schauen, was Pflegekritiker immer wieder berichten über das, was in Pflegheimen passiert und was möglich ist, muss man sagen: Die Kontrollen sind nicht perfekt. Ich würde durchaus unterstützen, dass die absolute Mehrzahl der Heime gute Pflege leistet, aber nicht alle und nicht zu jedem Zeitpunkt. Also, dass ich über Qualitätskontrolle es vollkommen im Griff habe, dass die Bewohner nicht leiden, das, glaube ich, kann man nicht sagen", so Heinz Rothgang, der die besagte Studie erstellt hat.

Bei der Personalausstattung und Fachkraftquote schneiden die privaten Träger sogar minimal besser ab als die frei gemeinnützigen. Die Bezahlung dürfte allerdings bei privaten im Schnitt schlechter ausfallen als bei gemeinnützigen und vor allem kirchlichen Trägern, schätzt Rothgang. Gerade die Caritas, die einen eigens ausgehandelten Tarif hat, bezahlt ihre Pflegekräfte im Vergleich zu privaten Trägern sehr gut. Das wiederum bedeutet aber auch höhere Kosten für die Bewohner der Pflegeheime beziehungsweise für deren Angehörige.

Doch auch solche Erhebungen zu den Gehältern in der Branche sind nur begrenzt aussagekräftig. Da insbesondere die privaten Anbieter meist keinen Tarif zahlen, basieren die Daten auf Stichproben. Jeder Anbieter zahlt anders und auch innerhalb eines Unternehmens können die Gehälter einzelner Fachkräfte stark variieren. Weil Vergleichswerte fehlen, appelliert Hanno Heil vom Verband katholischer Altenhilfe an den gesunden Menschenverstand:

"Wenn ich den Gewinn ausschütte an Dritte, die reine Kapitalgesellschaften sind, also an Leute, die mit Pflege gar nichts zu tun haben, dann ist der Gewinn für die Altenhilfe weg. Und das ist der Unterschied zwischen einem gemeinnützigen Unternehmen, das hier klare Vorschriften hat vom Gemeinnützigkeitsrecht und einem privatwirtschaftlichen, renditeorientierten Unternehmen, das Gewinne ausschütten darf."

Er wünscht sich, dass Jens Spahn ernst macht mit seiner Idee der gedeckelten Renditen. In der Praxis dürfte das aber nur schwer umsetzbar sein. Eben weil es durch die undurchsichtigen Unternehmensstrukturen auch für den Staat schwierig sein dürfte, Gewinne zu kontrollieren.

Bernd Meurer vom Verband der privaten Anbieter hält eine solche Regulierung nicht nur für unmöglich, sondern sogar für schädlich. Denn auf die Pflegebranche kämen hohe Kosten zu, die ohne die privaten Anbieter nicht zu stemmen seien.

"Wir brauchen in den nächsten Jahren an die 100 Milliarden Investitionen nur in die Infrastruktur. Und wenn wir dann sagen, wir brauchen auch private Gelder, dann muss ich diesen Unternehmen oder auch Privatmenschen natürlich auch zugestehen, dass sie eine Verzinsung dafür haben wollen, das sind die Realitäten. Wir sollten froh sein, dass es diese Unternehmen überhaupt gibt. Denn die Frage sei erlaubt, wer würde denn an deren Stelle investieren?"

Doch der größte Unsicherheitsfaktor im Zukunftsmarkt Pflege dürften nicht die Investitionen sein. Kapitalanleger auf der Suche nach geeigneten Objekten gibt es derzeit zuhauf. Die schwierigere Frage ist, wo die Fachkräfte herkommen sollen, um die wachsende Zahl der Pflegebedürftigen noch zu versorgen.

Gegen 14 Uhr neigt die Schicht von Doreen Engelmann dem Ende zu.

"Könntet ihr bitte mal die Frau Anders aus dem Speisesaal rausbringen, die muss ganz dringend zur Toilette."

Acht Stunden lang hat sie Bewohner gewaschen, Wunden versorgt, Medikamente verteilt, Trost gespendet und bei allem geholfen, was für die Pflegebedürftigen im Alltag zu beschwerlich geworden ist.

"So, ich mach den Kopf wieder ein Stück runter, ja?"

Um Fachkräfte wie Engelmann zu gewinnen, müssen Arbeitgeber sich mehr und mehr anstrengen. Doch langsam tut sich etwas in der Branche. Die Bezahlung verbessert sich seit einigen Jahren stetig. Das macht den Beruf attraktiver, was man auch an der steigenden Zahl der Auszubildenden merkt. Der Beruf sei deutlich besser als sein Ruf, findet Doreen Engelmann. Sie selbst würde die Entscheidung jedenfalls jederzeit wieder treffen.

"Es ist ein sehr, sehr schwerer Job, das kann ich wirklich sagen. Aber bereut hab ich's nie."