Vor Kurzem hat Alla Frolova ihr Hochzeitsfoto gepostet. Sie sitzt mit roten Wangen und einem Blumenstrauß auf dem Schoß in einem Plüschsessel, hält Händchen mit ihrem Mann. Der sitzt gleichfalls in einem beigen Plüschsessel, gleichfalls mit glühenden Wangen. Beide haben rötlich gelocktes Haar. Beide lächeln. Sie sehen glücklich aus. Das Bild erscheine ihr heute wie aus einem anderen Leben, schreibt Alla Frolova. Ihr Mann ist seit sieben Jahren tot.

"Ich habe 2008 einen Schock erlitten. Da bin ich binnen weniger Stunden Witwe geworden. Meinem Mann wurde bei der Arbeit schlecht, um drei Uhr nachmittags. Das Maß an Gleichgültigkeit bei sämtlichem medizinischen Personal hat mich bestürzt. Die Ambulanz kam nach einer Stunde. Eine weitere Stunde haben wir ins Krankenhaus gebraucht. Dann haben sie ihn eine Stunde liegenlassen. Und dann ist er gestorben, ohne noch mal das Bewusstsein wiederzuerlangen. Was diese Ärzte mir damals gesagt haben, werde ich nie vergessen. Als ich gefragt habe, ob sie irgendetwas unternehmen werden, haben sie gesagt: Wozu? Der stirbt eh bald."

Seit 2008 sind viele Milliarden Rubel in das russische Gesundheitswesen geflossen, im Rahmen der neusten Gesundheitsreform. Unter dem Schlagwort "Optimierung" werden Kliniken modernisiert und zusammengelegt. Doch die Reform ist bei Fachleuten und in der Bevölkerung äußerst umstritten. In Umfragen äußern sich weiterhin rund zwei Drittel der Befragten unzufrieden vor allem mit der kostenlosen medizinischen Versorgung in ihrem Land. Und überall hört man ähnlich schlimme Geschichten wie die der Witwe Alla Frolova. Da ist die krebskranke Mutter einer Bekannten, die mehr oder weniger im Krankenhaus verreckt ist. Eine Freundin erzählt von ihren Besuchen bei einer Verwandten im städtischen Krankenhaus. Im Krankenzimmer waren hilflose alte Frauen vollkommen auf sich allein gestellt: Es gab kein Pflegepersonal. Die Angehörigen begleiteten die Patientinnen zur Toilette, wischten Böden, brachten Essen. Und da ist die Oma, die sich auf der Datscha ein Bein brach und ins Kreiskrankenhaus gebracht wurde. Dort gab es nicht mal ein Röntgengerät. In den letzten Monaten hat eine Selbstmordserie in Russland für Schlagzeilen gesorgt. Mehrere Krebskranke haben sich umgebracht, weil sie nicht ausreichend Schmerzmittel erhielten.

Die Moskauerin Alla Frolova hat nach dem Tod ihres Mannes eine Bewegung gegründet: "Gemeinsam für eine menschenwürdige Gesundheitsversorgung". Regelmäßig demonstriert die Ingenieurin mit Gleichgesinnten vor dem Gesundheitsministerium, vor der Gesundheitsverwaltung der Stadt Moskau oder vor Kliniken.

"Die medizinische Versorgung wird kommerzialisiert. Bei mir entsteht der Eindruck, der Staat handelt nach dem Motto: Der Stärkere überlebt. Manchmal bekomme ich wirklich Angst."

Im Zuge der Gesundheitsreform sollte auch die Poliklinik in Frolovas Wohnbezirk geschlossen werden. In Russland hat jeder Bürger per Gesetz Anspruch auf ärztliche Versorgung am Wohnort oder am Arbeitsplatz. Ob Zahnschmerzen, Grippe oder ein Bandscheibenvorfall, der erste Weg führt in die Poliklinik. Das System stammt noch aus Sowjetzeiten. Alla Frolova brauchte bis dahin zehn Minuten zu Fuß in ihre Poliklinik, nun hätte sie mit der Metro fahren und dann noch 20 Minuten zu Fuß gehen müssen.

"Ich mag mir gar nicht vorstellen, wie das mit zwei kleinen Kindern ist, im Winter, mit der Metro, wenn das Kind hohes Fieber hat... Außerdem verstößt das einfach gegen das Gesetz. Gesetze sind für alle da. Und alle Gesetze müssen eingehalten werden. Nicht nur die, die finanziellen Nutzen bringen."

Frolova schrieb Briefe an Abgeordnete. Der Protest hatte Erfolg, die Poliklinik blieb.

Doch einem Bericht des russischen Rechnungshofes zufolge sind im Jahr 2013 allein in Moskau vier Prozent der Krankenhausbetten gestrichen worden. In anderen Regionen waren es bis zu zehn Prozent. Der Trend setzte sich 2014 fort. Der gewünschte Effekt, mehr Effizienz und ein besserer Zugang zu kostenloser Medizin, sei damit aber nicht erreicht worden, kritisiert der Rechnungshof. Im Gegenteil: Es seien sogar mehr Menschen gestorben.

Die Gesundheitsreform trifft nicht nur Patienten, sondern auch Ärzte und Krankenschwestern. Ende vergangenen Jahres gingen sie in Moskau wiederholt auf die Straße, protestierten gegen Entlassungen und verschlechterte Arbeitsbedingungen. Anna Semljanuchina hat eine unabhängige Ärztegewerkschaft gegründet. Sie arbeitet als Allgemeinmedizinerin in einer Poliklinik am Moskauer Stadtrand. Die 33-Jährige ist seit zwölf Jahren im Beruf. Sie sagt, so schlimm wie jetzt seien die Arbeitsbedingungen noch nie gewesen. In ihrer Klinik seien nur 25 von 35 Stellen besetzt. Anderswo sei es noch schlimmer. Die Arbeitsbelastung steige ständig.

"Die Stadt wächst, die Zahl der Ärzte aber nicht. Wir müssen immer schneller arbeiten. Schneller ist aber nicht besser. Die meisten Ärzte arbeiten deshalb länger, als eigentlich vorgesehen ist, ungefähr das Anderthalbfache ihrer Arbeitszeit."

Und das bei miserabler Bezahlung. Anna Semljanuchina verdient umgerechnet rund 550 Euro im Monat. Dazu bekommt sie Zuschläge für gute Arbeit, bis zu 300 Euro. Über die Höhe entscheidet der Chefarzt. Ein Kriterium ist, ob sie genügend Patienten behandelt. Zwölf Minuten hat sie offiziell pro Person.

"Darunter leidet die Qualität der Behandlung. Einige Patienten verstehen in der kurzen Zeit nicht, was sie wie einnehmen sollen. Das führt dazu, dass Krankheiten öfter chronisch werden, und es gibt mehr Komplikationen."

Im Zuge der Gesundheitsreform werden auch moderne Apparate angeschafft, für die Computertomografie zum Beispiel. Sie merke davon aber nichts, meint die Moskauer Ärztin:

"In unseren Behandlungszimmern gibt es praktisch gar keine Geräte. Eigentlich sollte jeder Arzt nicht nur ein Blutdruckmessgerät und ein Stethoskop haben, sondern auch Geräte, um den Blutzuckerspiegel zu messen, den Puls, die Atmung. Eine Waage sollte auch da sein und ein Maß für die Körpergröße. Aber wir haben nicht mal diese banalen Dinge in unseren Behandlungsräumen."

Die Fachärzte hätten zwar moderne Analysegeräte. Doch wegen des Personalmangels müssten die Patienten nun viel länger auf die Untersuchungen warten als früher.

"Auf einen Ultraschall, ein EKG oder eine Mammografie muss man einen Monat warten. Ich weiß, dass das im Ausland auch so ist oder noch schlimmer. Aber wir sind daran nicht gewöhnt. Früher ging das viel schneller."

Einen Ausweg bieten die zahlreichen privaten Kliniken, die in den vergangenen Jahren in Russland entstanden sind. Wie der russische Rechnungshof berichtet, steigt der Anteil der Menschen, die in Russland für ihre Behandlung zahlen, stetig. 2013 zum Beispiel um zwölf Prozent. Auch die städtischen Einrichtungen missbrauchten Betten und Geräte, die eigentlich der kostenlosen Gesundheitsversorgung vorbehalten sind, für private Patienten, kritisiert der Rechnungshof. Die Behörden definieren Quoten für kostenlose Behandlungen. Doch die reichen oft nicht aus, daher die langen Wartezeiten. Der Abgeordnete Sergej Kalaschnikow findet das skandalös. Er ist Vorsitzender des Gesundheitsausschusses in der Staatsduma:

"In der Welt gibt es drei Modelle für ein Gesundheitssystem. Es gibt das sowjetische Modell, das zum Beispiel Kanada und England mit Erfolg übernommen haben. Das ist die staatliche Gesundheitsversorgung. Es gibt das Versicherungsmodell wie in Deutschland. Und es gibt das rein kommerzielle, wie in Amerika. Russland hat sich leider vom sowjetischen Modell der staatlichen Gesundheitsversorgung verabschiedet - obwohl in der Verfassung steht, dass die Gesundheitsversorgung kostenlos ist -, hat aber kein Versicherungssystem eingeführt wie in Deutschland. Das wurde versucht, ist aber gescheitert. Das amerikanische Modell, bei dem alles bezahlt werden muss, ist aber für ein Land wie Russland mit seiner armen Bevölkerung nicht geeignet."

Artikel 41 der russischen Verfassung spricht jedem Bürger das Recht auf kostenlose medizinische Versorgung zu. Es heißt dort, sie werde aus staatlichen Mitteln oder über Versicherungsbeiträge finanziert. Doch das funktioniert nicht. Es gibt zwar eine staatliche Krankenversicherung. Über sie ist jeder russische Arbeitnehmer pflichtversichert. Aber es kommt nicht genug Geld in die Kasse, unter anderem weil viele Russen schwarzarbeiten oder nur einen Teil ihres Lohns offiziell beziehen. Dementsprechend gering sind die Versicherungsbeträge. Einige wohlhabende Russen schließen zusätzlich eine private Krankenversicherung ab. Aber auch die privaten Versicherer decken längst nicht alle Leistungen ab.

De facto hat Russland heute eine Zweiklassenmedizin. Neben Geld zählen Beziehungen. Beamte werden in eigenen Kliniken behandelt. Ebenso Angehörige bestimmter Berufsgruppen. Allen anderen bleiben die staatlichen Kliniken mit ihren Warteschlangen.

Judif und Valerij Kovtun leben in Moskau. Die beiden sind 69 und 78 Jahre alt, sie ist Lehrerin, er Chemiker. Beide arbeiten noch - weil es ihnen Spaß macht und weil sie ihre Rente aufbessern wollen. Bei Valerij Kovtun wurde ein Thrombus in der Lunge entdeckt. Seitdem ist er an ein Sauerstoffgerät angeschlossen. Die Schläuche liegen in der ganzen Wohnung:

"Es ist Tag und Nacht in Betrieb."

Valerij Kovtun wurde operiert, es war eine schwierige Operation. Alles war kostenlos. Weil er in einem militärärztlichen Institut arbeitet.

"Selbst die teuersten Untersuchungen haben nichts gekostet, nicht mal die Computertomografie. Die teuren Medikamente muss ich natürlich selbst bezahlen. Aber im Vergleich zu anderen möglichen Ausgaben ist das zu schaffen."

Medikamente sind in Russland nur während eines stationären Klinikaufenthaltes kostenlos. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen, muss er sie selbst bezahlen. Auch das widerspricht, Kritikern zufolge, dem Grundsatz der kostenlosen medizinischen Versorgung und stürzt mitunter ganze Familien in die Armut. Judif Kovtun geht in ein anderes Zimmer. Auf dem Tisch steht ein kleineres, mobiles Gerät. Ihr Mann trägt es in einem Rucksack bei sich, wenn er unterwegs ist:

"Das ist der zweite Apparat. Valerij, kann ich den mal anschalten?"

Beide Geräte haben zusammen rund 5.000 Euro gekostet, das eine stammt aus Deutschland, das andere aus Japan. Was machen Menschen, die krank sind und dieses Geld nicht haben?

Judif: "Das frage ich mich auch..."

Valerij: "Es gibt auch Geräte aus China. Die kosten ein Viertel oder ein Drittel von dem, was deutsche oder japanische Geräte kosten. Wir haben auch erst ein chinesisches Gerät gekauft. In nicht mal sechs Monaten ist das drei Mal kaputt gegangen."

Auch Judif Kovtun hat eine Operation hinter sich, am Herzen. Auch dieser Eingriff war kostenlos, sie war in einem städtischen Krankenhaus. Sie sei über eine Quote hineingerutscht und habe nur wenige Monate warten müssen. Es sei alles gut gelaufen. Trotzdem geht die Lehrerin nun, wenn sie krank ist, in eine Privatklinik.

"Weil es dort schneller geht. Weil dort weniger Patienten sind. Und weil mir die Ärzte dort gefallen. Das Einzige, was mir dort nicht gefällt, ist, dass es natürlich sehr teuer ist. Ich habe mal versucht, das alles zusammen zu rechnen, aber die Summe war so hoch, dass ich beschlossen habe, es lieber zu lassen. Solange mein Mann und ich noch arbeiten, können wir die Rechnungen bezahlen. Wenn wir in Rente sind, wird das wohl nicht mehr gehen. Dann werde zumindest ich in die städtische Poliklinik gehen müssen. Valerij kann weiterhin in seine Behördenklinik."

Die kostenlose medizinische Versorgung wäre besser, wenn nicht so viel Geld, das eigentlich für die Patienten gedacht wäre, in schwarzen Kanälen versickern würde.

Die Korruption im Gesundheitssystem ist berüchtigt. Im zentralrussischen Tula zum Beispiel wurde der Leiter der Gesundheitsbehörde verurteilt, nachdem er CT-Geräte zu einem Mehrfachen ihres eigentlichen Preises eingekauft und die Differenz in die eigene Tasche gesteckt hatte. Und das war kein Einzelfall.

Die Korruption im Bildungswesen sorgt außerdem dafür, dass angehende Ärzte ihr Diplom kaufen können. Bewohner abgelegener Regionen erzählen, sie würden deshalb nach Möglichkeit lieber nicht zum Arzt gehen. Und wenn Ärzte ihr Studium redlich abgeschlossen haben, führt die schlechte Bezahlung dazu, dass viele von ihnen zwei oder mehr Jobs machen. Dadurch fehlt ihnen die Zeit, sich weiterzubilden.

Der Duma-Abgeordnete Sergej Kalaschnikow fordert, das russische Gesundheitssystem grundlegend umzustrukturieren. Es müsse viel mehr Geld in die Vorbeugung gesteckt werden - und auch in die Nachsorge:

"Kürzlich hat sich ein hochgestellter Beamter aus einer russischen Region an mich gewandt. Er hat in Deutschland eine künstliche Hüfte bekommen, und die Wunde hat begonnen zu eitern. Er hat sich dann mit der Klinik in Deutschland in Verbindung gesetzt, da kam heraus, dass er eine Reha hätte machen müssen. Er beschuldigte nun den deutschen Chirurgen, dass der ihm das nicht gesagt hätte. Aber natürlich kommt einem deutschen Chirurgen überhaupt nicht in den Sinn, dass ein Patient, der ein künstliches Hüftgelenk bekommt, anschließend keine Reha bekommt. Das gehört doch zu der Behandlung dazu, das ist selbstverständlich. In Russland nicht."

Wohlgemerkt: Es gibt kostenlose Therapieplätze in Russland. Aber eben zu wenige. Wer es sich leisten kann, lässt sich deshalb im Ausland behandeln. Die für Gesundheitspolitik zuständige stellvertretende Premierministerin Russlands Olga Golodez will dem offenbar einen Riegel vorschieben. Sie behauptete, so gut wie alle Krankheiten könnten auch in russischen Krankenhäusern behandelt werden. Sie löste damit einen Sturm der Entrüstung aus.

Weiterhin hat die Regierung vorgeschlagen, den Import von medizinischem Gerät zu beschränken. Hintergrund sind die westlichen Sanktionen gegen Russland und die russischen Gegenmaßnahmen. Der Staat soll bestimmte Heilmittel und Apparate nur noch dann im westlichen Ausland kaufen, wenn er sie nicht in der Eurasischen Wirtschaftsunion bekommt: in Russland, Kasachstan, Weißrussland oder Armenien. So sieht es ein Entwurf der Regierung vor. Der private Sektor ist nicht von dem Verbot betroffen. Auf der Liste stehen neben Verbandsmaterial und Präservativen unter anderem auch Beatmungsgeräte und Brutkästen für Neugeborene. Vizeregierungschefin Olga Golodez sagte der Regierungszeitung "Rossijskaja Gazeta":

"Aufgabe Nummer eins bleibt die Ausweitung der heimischen Produktion aller medizinischer Präparate und Erzeugnisse auf dem russischen Markt. Das ist die Oberaufgabe. Denn es geht nicht nur um den Zugang zu den Präparaten, sondern auch um die Sicherheit der Bürger. Das Programm zur Importsubstitution, das die Regierung vorbereitet, legt den Schwerpunkt ausdrücklich auf die Pharmazie."

Auch das russische Industrie- und Handelsministerium hat bereits eine Liste mit Heilmitteln und medizinischen Geräten veröffentlicht, deren Produktion im Land gesteigert und die somit nicht mehr importiert werden sollen. Die Ärztin Anna Semljanuchina berichtet, in ihrer Poliklinik weiche man bereits seit etwa einem Jahr auf russische Medikamente aus. Zum Nachteil der Patienten, wie sie meint:

"Ärzte und Patienten haben Unterschiede festgestellt. Patienten, die vorher einen stabilen Blutdruck hatten, haben den nicht mehr, seit sie russische Generika nehmen. Asthmatiker haben, wenn sie russische Präparate nehmen, öfter Anfälle. Viele gehen dann lieber in die Apotheke und kaufen, was ihnen hilft: die gewohnten Importartikel. Aber gerade alte Leute mit ihren kleinen Renten können sich das nicht leisten."

Die Ärztin stellt klar: Natürlich sei auch sie dafür, die Abhängigkeit von Importen zu senken, auch im pharmazeutischen Bereich. Das gehe aber nicht von heute auf morgen. Anna Semljanuchina ist mehr und mehr davon überzeugt: Die Regierung habe das Wohl der Patienten aus den Augen verloren.

Sie fordert eine offene und transparente Debatte über das Gesundheitswesen. An ihr sollten nicht nur Politiker und Beamte, sondern auch Ärzte und Patienten beteiligt werden.

"Es ist schwer zu sagen, welcher der richtige Weg ist. Man muss das Rad nicht neu erfinden. Es gibt ja verschiedene Gesundheitssysteme in der Welt: staatlich, kommerziell oder auf der Basis von Versicherungen. Wir müssen nur herausfinden, welches das Beste für uns ist. Das, was wir jetzt haben, ist jedenfalls überhaupt kein Gesundheitssystem, das ist ein Mutant."