Von kranken Versicherungen

Horst Flier hat viel Zeit, sich immer wieder durch Akten zu arbeiten. Und von denen hat der 80-jährige ehemalige Architekt viele. Alleine der Briefwechsel mit seiner Privaten Krankenversicherung füllt mehrere Ordner. Darin rechnet der Pensionär den Sachbearbeitern vor, dass er seine Versicherungsprämie nicht mehr zahlen könne.

"490 Euro im Monat und dann kam ja noch die Pflegeversicherung dazu, also inzwischen 78 Euro im Monat."

Es sei ein Irrtum, dass jemand im Alter wohlhabend sei, nur weil er früher als Selbstständiger gearbeitet hat, sagt Horst Flier. Er rechnet vor, dass er 935 Euro im Monat an Altersbezügen hat. Weit über die Hälfte davon zehre seine private Krankenversicherung auf.

"Das geht also ganz schnell, dass ich insolvent werde und dann keine Miete mehr bezahlen kann, und dann muss ich hier ausziehen und unter die Brücken als Obdachloser."

Horst Flier leidet seit Jahren an einer Augenkrankheit, er ist inzwischen schwer sehbehindert. Er informiert sich deswegen vor allem übers Radio. Wenn er dort hört, es gebe derzeit keine akuten Probleme in der Gesundheitspolitik, dann schüttelt er nur den Kopf – und blättert weiter im Schriftverkehr mit seinem Versicherungsunternehmen.

Beim Verband der Privaten Krankenversicherer kennt man Geschichten wie die des ehemaligen Architekten. Doch es gehe um einen Einzelfall, betont der Direktor des PKV-Verbands, Volker Leienbach.

"Das heißt, man muss sich jeden Fall isoliert anschauen, hier ist in jedem Fall eine fachkundige Beratung gefragt. Die kriegt er von seinem Unternehmen. Sollte er glauben, die dort nicht zu bekommen, kann er sich gerne an den Ombudsmann der Privaten Krankenversicherung in Berlin wenden."

Der Verbandsdirektor Volker Leienbach weiß auch, dass SPD, Grüne oder Linkspartei Fälle wie den von Horst Flier im Wahlkampf gerne als Argument verwendet haben, um eine Zusammenlegung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung zu fordern. Doch Fälle wie dieser seien kein Grund, die Krankenversicherung komplett umzugestalten, mahnt er. Der Direktor des PKV-Verbands hält das Projekt einer Bürgerversicherung ohnehin erst einmal für erledigt. In den anstehenden Koalitionsverhandlungen zwischen SPD und Union werde sie kein Thema sein, glaubt Leienbach. Denn CDU und CSU wollen die Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung aufrechterhalten. Und auch in der SPD seien die Kräfte, die sich für eine Bürgerversicherung einsetzen, nicht wirklich stark, beobachtet Leienbach.

"In dem 100-Tage-Programm von Steinbrück kommt Bürgerversicherung, kommt Gesundheitspolitik insgesamt nicht vor. Hinzu kommt, dass die sogenannte Bürgerversicherung in den letzten zwölf Monaten nach meinem Eindruck doch stark entzaubert worden ist."

Auch viele Ärzteverbände hatten sich im Wahlkampf dafür stark gemacht, die Trennung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung beizubehalten. Der Vizepräsident der Bundesärztekammer, Max Kaplan, findet, dass das Nebeneinander der beiden Systeme für einen fruchtbaren Wettbewerb sorgt. Allerdings müsse man Kritiker des Systems ernstnehmen, betont der Ärztefunktionär.

"Beide Systeme, sowohl das GKV-System als auch das PKV-System, müssen saniert werden, müssen sich reformieren."

In der Privaten Krankenversicherung komme es zu oft vor, dass junge gesunde Kunden von niedrigen Prämien angelockt werden, und später feststellen, dass die Prämien rasant steigen. Aber auch der Leistungskatalog vieler Privattarife sei keineswegs so komfortabel, wie viele glauben. In die Hausarztpraxis, die der Ärztekammervize in dem 2500-Einwohner-Ort Pfaffenhausen in Bayerisch-Schwaben betreibt, kommen immer wieder Patienten, die eine böse Überraschung erleben, wenn sie erkennen, dass ihr Privatversicherer bestimmte Leistungen nicht bezahlt. Viele Patienten wüssten nicht wirklich, worauf sie sich einlassen, sagt Kaplan, und er wünscht sich entsprechende Änderungen:

"Dass man eben ganz klar nach außen auch zeigt, wie groß das Leistungsspektrum ist, das man abdeckt, und die Private Krankenversicherung muss auch ein Mindestleistungsspektrum definieren. Denn wir haben momentan die Situation, dass manche Private Krankenversicherungen ein geringeres Leistungsspektrum abdecken als die Gesetzlichen Krankenversicherungen, und das kann es nicht sein."

Aber auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung muss sich für den Vizepräsidenten der Bundesärztekammer einiges ändern. Unter der Überschrift "Wettbewerb" sei inzwischen ein völlig unübersichtlicher Dschungel von Sonderverträgen gewuchert, kritisiert er. In seiner Hausarztpraxis muss er sich inzwischen nicht nur mit der privatärztlichen Gebührenordnung und dem Abrechnungskatalog für Kassenpatienten auseinandersetzen – daneben gibt es noch ein halbes Dutzend sogenannte Hausarztverträge, die seine Arbeitskraft und die seiner Mitarbeiterinnen aufzehren, beklagt der Mediziner.

"Einen Extra-Selektivvertrag für die AOK, einen anderen für die LKK, einen für die Ersatzkassen, einen anderen für die Betriebskrankenkassen. Das ist momentan eine Situation, die im Alltag den Bürokratismus in die Höhe treibt, wo wir doch alle bemüht sind, die Bürokratie zu reduzieren. Das ist ein unhaltbarer Zustand für die vertragsärztliche Versorgung, und hier müssen wir möglichst schnell eine Lösung finden."

Die Arbeit gerade für Ärzte in dünner besiedelten Regionen zu erleichtern, dieses Ziel hatten sich verschiedene Gesetze in letzter Zeit gesetzt - zuletzt vergangenes Jahr das sogenannte Landarztgesetz. Max Kaplan spürt bei sich in Pfaffenhausen aber noch keine Wirkung.

"In meiner eigenen Praxis suchen wir für seit fünf Jahren für meinen ältesten Partner, meinen ältesten Mit-Kollegen, der nächstes Jahr 65 wird, der ausscheiden möchte, einen Nachfolger. Wir haben bis heute keinen gefunden."

Die Aufgabe, dafür zu sorgen, dass Ärzte möglichst da arbeiten, wo sie gebraucht werden, erfüllen die Kassenärztlichen Vereinigungen, kurz KV. Wolfgang Krombholz leitet in Bayern die bundesweit größte KV, in sein Büro hat Krombholz eine Landkarte gehängt, auf der Bayern in 137 sogenannte Planungsbereiche eingeteilt ist. In den Bereichen stehen Prozentzahlen, das Ziel ist 100 Prozent - das heißt, dass auf knapp 1700 Einwohner ein Hausarzt kommt. Wenn der KV-Chef verschiedene Zahlen vorliest, muss er feststellen, dass die Verteilung ausgesprochen ungleich ist, etwa zwischen Starnberg in der Nähe Münchens und Vilsbiburg in der niederbayerischen Provinz.

"Bei Starnberg haben wir 139,7 Prozent hausärztliche Versorgung. Niederlassung keine Möglichkeit. Und Vilsbiburg, da haben Sie eine Versorgung von 85,4 Prozent, also da könnten sich jetzt fünf Hausärzte niederlassen."

Es gibt also Regionen, in denen weit mehr Ärzte arbeiten, als die Planer für notwendig halten. Gleichzeitig gibt es auch im reichen Bayern Regionen, in denen der Bedarf nicht gedeckt ist. Der KV-Chef Krombholz steht dabei vor einem Problem. Als die Bedarfsplanung vor 20 Jahren eingeführt wurde, blieb den Ärzten in überversorgten Gegenden erlaubt, ihre Praxis an einen Nachfolger zu verkaufen. Alles andere hätte als Enteignung gegolten. An der üppigen Versorgung beispielsweise in Starnberg hat die Bedarfsplanung daher nichts geändert. Die rechnerisch überzähligen Arztsitze werden immer nachbesetzt. Es hat zwar politische Maßnahmen gegeben, um mit einer Art Stilllegungsprämie solche Sitze Stück für Stück zu schließen. Der KV-Chef Krombholz hält davon allerdings nicht viel. Er glaubt, richtiger wäre es, die ländlichen Regionen attraktiver zu machen, für die sich momentan zu wenige Nachwuchsmediziner bewerben.

"Es ist trotzdem so, dass wir nicht an jeder Stelle, die wir bräuchten, eine junge Kollegin oder Kollegen finden, der da hingeht. Das ist so."

Hier sollte das sogenannte Landarztgesetz Abhilfe schaffen, das vergangenes Jahr in Kraft getreten ist. Die SPD hatte das Gesetz vor seiner Verabschiedung scharf kritisiert – es zementiere völlig überholte Vorstellungen, wie Ärzte arbeiten, hieß es aus der SPD-Bundestagsfraktion. Die Union wiederum hatte mit ihrem bisherigen Koalitionspartner FDP lange um das Gesetz gerungen. Was man tun kann, um mehr Ärzte aufs Land zu bringen, dürfte also auch in den kommenden vier Jahren für engagierte Debatten sorgen. Dass Geld und Arbeitskraft dort hinkommen, wo sie gebraucht werden, ist aber auch im Krankenhausbereich eine Hauptaufgabe für die nächsten Jahre, findet Herbert Rebscher, der Vorstandschef der DAK, der Nummer drei unter den gesetzlichen Krankenkassen:

"Dieses Krankenhaus-Thema, das ist das Thema dieser Legislaturperiode."

Seit Jahren steigt die Zahl der Behandlungen und der Operationen in deutschen Krankenhäusern immer weiter an. Die Krankenkassen, aber auch immer mehr Ärzte, sehen wirtschaftliche Motive dahinter. Im Wettbewerb mit anderen Kliniken versuchen viele Häuser, möglichst viel Umsatz zu erzielen – indem sie möglichst viele Leistungen erbringen. Der DAK-Chef Rebscher glaubt den tieferen Grund dafür zu kennen:

"Wir haben einen ökonomischen Anreiz, dieses tendenziell auszuweiten, das liegt daran, dass wir schlicht zu viele konkurrierende Kliniken haben."

Nach verschiedenen Berechnungen, wie sie etwa das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung angestellt hat, könnten rund 10 bis 20 Prozent der Krankenhäuser vom Markt verschwinden, ohne dass die Patienten darunter leiden müssten. Denn in früheren Jahrzehnten sind viele Abteilungen nicht nur eröffnet worden, weil sie gebraucht wurden, sondern auch weil es um Prestigeprojekte von Kommunalpolitikern und Landespolitikern ging.

Es gehe also darum, die zur Verfügung stehenden Mittel so einzusetzen, dass die Patienten die Versorgung bekommen, die sie wirklich brauchen, meint Rebscher. Kurz gesagt: Weniger Behandlungen im Krankenhaus, die aber zielgerichteter und besser. Allerdings weiß der Kassenchef auch, dass gerade im Krankenhausbereich politische Änderungen nur schwer umsetzbar sind. Es geht um mehr als 2000 Kliniken, um Hunderttausende Arbeitsplätze, um sehr viel Geld – und es entscheidet nicht nur die Bundespolitik, sondern auch die 16 Bundesländer reden mit, und schließlich auch die Kommunalpolitiker vor Ort. Nichts zu tun sei aber keine Option, warnt Rebscher. Schon aus dem Grund, dass im Krankenhausbereich die Ausgaben überdurchschnittlich schnell ansteigen. Weil dort immer mehr Patienten behandelt werden, fallen auch immer höhere Kosten an. Aber auch die Ausgaben für Arzthonorare und Arzneimittel ziehen an. Mit der Folge, dass die üppigen Milliardenüberschüsse, die die Gesetzliche Krankenversicherung derzeit noch hortet, schnell dahin geschmolzen sein könnten, prognostiziert der DAK-Chef.

"Das heißt, wir werden das, was heute so ein Stück in der Hinterhand und Manövriermasse ist, Ende 2014 mühsam suchen müssen."

Aus Kreisen des Bundesversicherungsamtes als zuständige Aufsichtsbehörde, aber auch aus dem Bundesgesundheitsministerium kann man hören, dass bei einigen Kassen das Geld bereits Ende nächsten Jahres schon wieder knapp werden könnte. Nach der jetzigen Rechtslage müssten sie dann von ihren Versicherten eine fixe Summe in Euro als Zusatzbeitrag verlangen – der auf den allgemeinen Beitrag in Höhe von 15,5 Prozent des Bruttolohns aufgeschlagen wird. Die DAK hat rund eineinhalb Jahre lang einen solchen Zusatzbeitrag eingetrieben, mit der Folge, dass ihr scharenweise die Mitglieder davongelaufen sind. Kleinere Kassen, wie etwa die City BKK, haben das nicht überlebt. Um solche Folgen zu vermeiden, hätten alle Kassen in den letzten Jahren mit großer Anstrengung versucht, Geld zu sparen, stellt der DAK-Chef fest. Mitunter auch an der falschen Stelle, kritisiert Herbert Rebscher - etwa bei Verträgen mit Ärzten oder Krankenhäusern, die das Ziel hatten, die Behandlung der Patienten zu verbessern.

"Warum haben sich Kassen aus den innovativen Verträgen systematisch herausgezogen? Ganz einfach, weil jeder innovative Vertrag zunächst eine Investition voraussetzt, und der Ertrag in drei, vier, fünf Jahren messbar ist. Wenn man aber im Vierteljahresrhythmus eine Prämie erhebt, tut man das nicht."

Die Erkenntnis, dass der Preiswettbewerb über Zusatzprämien unerwünschte Folgen haben kann, sei inzwischen auch bei vielen Gesundheitspolitikern angekommen – auch bei denen von SPD und CDU/CSU, glaubt Rebscher.

"Deshalb, glaube ich, besteht die große Hoffnung, dass das, was Kassen seit Jahren fordern: Rückkehr zur Beitragssatzautonomie, also dass der Wettbewerb über den Beitragssatz läuft, wieder eine Chance hat."

Diese Beitragsautonomie würde im Wesentlichen eine Rückkehr zu einer Situation bedeuten, wie sie bis zum Jahr 2009 bestanden hat: Verschiedene Kassen ziehen verschieden hohe Beitragssätze vom Lohn ihrer Versicherten ab – die eine Kasse beispielsweise 15,1 Prozent, die andere 15,6 Prozent. Diese Preisunterschiede sorgen zwar auch dafür, dass Versicherte sich nach einem möglichst günstigen Anbieter umsehen. Erdrutschartige Abwanderungen, wie sie durch einen festen Zusatzbeitrag ausgelöst wurden, hatte diese Art von Preisunterschied aber bis 2009 nie ausgelöst. Wenn zwei Zehntelprozentpunkte mehr vom Bruttolohn abgebucht werden, ist das finanzpsychologisch offenbar weniger schmerzhaft als wenn eine Kasse acht oder 15 Euro monatlich in bar eintreibt.

Nicht zurück in die Vergangenheit, sondern endlich der Vergangenheit entkommen, das wünscht sich Siegfried Jedamzik, der eine Hausarztpraxis im oberbayerischen Ingolstadt betreibt. Er hat in den vergangenen Jahren viel Zeit in ein technisches Projekt investiert. Er gehört zu denen, die die Elektronische Gesundheitskarte voranzubringen versuchen. Die allermeisten gesetzlich Versicherten haben in den vergangenen Monaten eine neue Karte erhalten. Doch Jedamzik muss einräumen, dass sie sich nur in einem von der alten Karte unterscheidet. Auf der neuen Karte ist ein Foto.

"Im Grunde genommen ist momentan nichts anderes."

Fast 20 Jahre ist es her, dass die ersten Pläne für einen digitalen Datenaustausch im Gesundheitswesen geschmiedet wurden. Es gab immer wieder technische Probleme. Vor allem aber gab es immer wieder Streit zwischen den Beteiligten. Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Krankenhäuser und Krankenkassen lagen sich immer wieder in den Haaren. Der noch amtierende Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr von der FDP wählte vor einigen Wochen deutliche Worte, wenn man ihn nach der Zukunft der Gesundheitskarte fragte.

"Wir wünschen uns weitere Anwendungen, aber da blockieren sich Ärzte und Kassen gegenseitig, und das ärgert mich sehr. Ich bin stinkesauer auf die Selbstverwaltung, dass das nicht vorangeht. In Österreich gibt es sie schon, mit guten Anwendungen, in anderen Ländern auch, und wir hinken da hinterher, da habe ich Null Verständnis."

Daniel Bahr wird künftig nicht mehr Gesundheitsminister sein, wer auch immer ihm nachfolgt, findet beim Thema Gesundheitskarte also eine große unerledigte Aufgabe vor. Die meisten Gesundheitspolitiker aus Union und SPD sind sich dabei darin einig, dass es endlich Zeit wird, die Gesundheitskarte voranzubringen. Die Kassen wollen dabei aber nicht den Vorwurf aus der Politik auf sich sitzen lassen, dass sie Blockierer seien. Der Chef der DAK, Herbert Rebscher, ist der Ansicht, dass vor allem Ärzte- und Zahnärzteverbände bewusst Ängste schüren. Deren Berufsverbände warnen immer wieder, dass die Daten auf der Gesundheitskarte nicht sicher seien.

"Nur leider nutzen die, die das sowieso aus ganz anderen Gründen verzögern und verhindern wollen, diese Ängste, um ihr Spiel damit zu machen."

Viele Ärzte und Zahnärzte wollten sich nicht in die Karten schauen lassen, wenn es darum geht, was in ihren Praxen geschieht, kritisiert der DAK-Chef Herbert Rebscher. Bei der Betreibergesellschaft Gematik, die die Gesundheitskarte einführen soll, versucht man sich aus solchen Streitigkeiten herauszuhalten. Der Gematik-Geschäftsführer Arno Elmer legt aber auf eine Feststellung Wert: Sämtliche Datenleitungen und Systeme seien so abgesichert, dass nicht einmal der mächtige US-Geheimdienst NSA die Codes knacken könnte.

"Wir haben hier ein Datenschutzniveau und eine Möglichkeit, elektronisch sicher zu übertragen, das hatten wir noch nie auch nur annähernd."

Die E-Card-Betreibergesellschaft will ab nächstem Jahr dafür sorgen, dass mit der Karte tatsächlich zusätzliche Daten ausgetauscht werden können, etwa darüber, ob ein Patient bestimmte Medikamente nicht verträgt. Wegen solcher Probleme würden derzeit jedes Jahr Tausende Menschen sterben, erklärt Arno Elmer. Und mit solchen Argumenten werde er die Gesundheitskarte künftig weit energischer voranzubringen versuchen, als es bislang geschehen ist.

"Wir werden den Kritikern dieses Projektes langsam aber sicher erklären, dass durch ihre Verhinderung, bewusst falsche Verhinderung dieses Projektes tatsächlich Menschen sterben."

Kritiker der Gesundheitskarte gibt es bei Patientengruppen ebenso wie in Ärzteverbänden. Auf der Jahrestagung der Bundesärztekammer im vergangenen Jahr erhielt ein Antrag eine Mehrheit, in dem gefordert wurde, das Projekt komplett neu zu starten. Der Vize-Präsident der Ärztekammer, Max Kaplan, will nicht als Blockierer dastehen. Aber er macht klar, dass er keine große Eile damit hat, die Gesundheitskarte technisch so auszustatten, wie sie schon vor vielen Jahren hätte ausgestattet sein sollen.

"Ich gehe schon davon aus, dass in den nächsten fünf bis zehn Jahren diese Karte kommen wird."

Dass Kaplan einen so langen Zeitraum nennt, hat einen Grund: Der 61-Jährige nimmt langsam den Ruhestand in den Blick – er hofft, dass er die Gesundheitskarte in seiner aktiven Zeit nicht mehr erlebt.

"Denn in fünf bis zehn Jahren werde ich wahrscheinlich als Vertragsarzt nicht mehr im System sein."

Der 80-jährige Rentner Horst Flier hofft, dass er nicht so lange warten muss, bis das Problem gelöst wird, das er ganz persönlich mit der Gesundheitspolitik hat: Eine Prämie für seine private Krankenversicherung von rund 500 Euro, die mehr als die Hälfte seiner Altersbezüge aufzehrt. Er hat einen Vorschlag, wie seine Prämie billiger werden könnte. Er würde auf bestimmte Behandlungen verzichten, wenn er wirklich krank wird. Er wäre auch bereit, das verbindlich in einer Patientenverfügung festzuschreiben.

"Dass ich keinen Bypass will, dass ich keine Organtransplantation will, dass ich kein künstliches Koma haben will, dass ich wünsche, sterben zu dürfen."

Er hat allerdings die Erfahrung gemacht, dass solche Vorschläge kein Gehör finden. Sein Versicherungsunternehmen hat ihm erklärt, es gebe keine Tarife, in denen lebenswichtige Leistungen ausgegliedert werden, um den Preis zu senken. Deswegen hofft der pensionierte Architekt dann am Ende doch auf die Politik. Er hat einen Wunsch an die nächste Koalition und an die künftige Führung des Bundesgesundheitsministeriums:

"Es geht ja darum, dass die Gehirne der Juristen, die solche Gesetze vor 50 Jahren oder noch mehr gedrechselt haben, dass die bereit sind, eine Änderung ins Auge zu fassen: Wir wollen etwas anderes schaffen."